TTP

Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP) Nedir?

Trombotik trombositopenik purpura, kansızlık ve kandaki trombosit sayısındaki düşüklük ile karakterize, birtakım organ fonksiyon hasarına neden olan kan hastalığıdır. Hastalığı ilk keşfeden doktorun ismi olan Moschowitz hastalığı olarak da bilinir.

Trombositler, kanın pıhtılaşmasını sağlayan kan hücreleridir. Pıhtılaşma mekanizmasında rol oynayan Von Willebrand faktörü isimli faktörde meydana gelen bozukluktan dolayı kan, pıhtılaşmaya meyilli hale gelir.

Özellikle dar damarlarda oluşan pıhtılar kılcal damarların tıkanmasına neden olur. Daralan damarlardan geçen kırmızı kan hücreleri ise fiziksel hasara uğrayarak şekil değiştirir ve parçalanmaya başlar.

Bu nedenle anemi denilen kansızlık tablosu TTP hastalığına eklenir. TTP hastalığında eritrositlerin şeklinin bozulması ile görülen hücrelere miğfer hücreleri adı verilir.

Trombosit sayısı yani pıhtılaşmayı sağlayan kan pulcuklarının kanda sayısı mikrolitre kanda 150.000 ila 450.000 aralığındayken TTP hastalığında 20.000-100.000 arasında görülmektedir. 100.000 altındaki trombosit sayısı tehlikelidir.

Çünkü pıhtılaşmayı sağlayan hücrelerde azalma sonucu kanın pıhtılaşması zorlaşır. Hasta kanamaya meyilli hale gelir, kolay kanar ve kanama zor durdurulur. Burun kanamaları, idrar yolu kanamaları görülür. Özellikle kadınlarda adet kanamaları normalden fazla olur.

Vücutta kendiliğinden oluşan purpura denilen kızarma-morarmalar başlar. Hastalığın ismi buradan gelmektedir. 10.000 altındaki trombosit sayısına sahip hastalarda ise beyin kanaması riski yüksektir.

Trombotik trombositik purpura hastalığı, genç kadınlarda daha sık rastlanır. TTP hastalığının klinik belirtileri TTP pentadı olarak adlandırılan 5 belirti ile kendini gösterir. Anemi ve trombosit sayısındaki düşüklüğe ek olarak şiddetli ateş, nörolojik belirtiler ve böbrek yetmezliği TTP hastalarında görülen 5 belirtidir.

Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP) Belirtileri Nelerdir?

TTP hastalığında, Von Willebrand faktördeki bozukluk nedeniyle kan pıhtılaşmaya meyilli hale gelir ve anormal pıhtılaşmalar ortaya çıkar.

Kan damarları içerisinde meydana gelen pıhtılar özellikle çapı küçük damarlarda tıkanıklık yaratır. Pıhtılaşmayı sağlayan trombositlerin bu nedenle kandaki seviyeleri düşüklük gösterir.

Pıhtılaşmayı sağlayan hücrelerin azalması, ilerleyen zamanlarda pıhtılaşmayı zorlaştırır ve hasta kanamaya meyilli hale gelir. Burun kanamaları, idrarda kan görülmesi, adet kanamalarının normalden fazla olması, mide kanaması gibi anormal durumlar ortaya çıkar.

Hasta kanamaya her an müsaittir ve kanamayı durdurmak çok zordur. Özellikle deride en ufak bir çarpma, sürtünme sonucu kızarıklık-morarma görülür.

Aynı zamanda kan pıhtıları nedeniyle daralan damarlarda kan akımı güçleşir ve kırmızı kan hücreleri yani eritrositler fiziksel hasara uğrayarak parçalanmaya başlar.

Kan hücrelerinin bu şekilde parçalanması sonucu anemi yani kansızlık ortaya çıkar. Hasta kansızlık nedeniyle halsizlik, yorgunluk hisseder. Cildi solgundur.

TTP hastalığının klasik 5 belirtisi vardır. Anormal şekilde meydana gelen pıhtılar kan damarlarını tıkadığı ve kansızlığa neden olduğu için diğer sistemleri de etkileyerek fonksiyon bozukluğuna yol açar.

Özellikle bayılma, uyku hali, sersemlik, koma, kısmi ve tam felç gibi nörolojik bulgular TTP hastalarında rastlanır. TTP hastalarında böbrek fonksiyonları da bozulmuştur ve böbrek rahatsızlıkları da görülebilir. Bu hastalarda uzun süren ateş de mevcuttur.

• Halsizlik, yorgunluk, kolay yorulma
• Burun kanamaları, mide ve idrar yolu kanamaları
• Adet kanamalarının normalden fazla olması
• Böbrek fonksiyonlarında bozukluk
• Koma, uyku hali, sersemlik, bayılma, felç gibi nörolojik belirtiler
• Ateş
• Ciltte kızarıklıklar, morarmalar
  

Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP) Nedenleri Nelerdir?

Pıhtılaşma sonucu damar tıkanıklığı ve kırmızı kan hücrelerinin parçalanmasına neden olarak anemi tablosu ortaya çıkaran TTP hastalığında esas neden anormal pıhtılaşmadır.

Kanın akışı esnasında, herhangi bir yaralanma vs. söz konusu değilken pıhtılaşması normal değildir. Pıhtılaşma faktörü olan Von Willebrand faktöründe meydana gelen bozukluk sonucu kan, akış esnasında anormal olarak pıhtılaşır ve TTP hastalığına doğru gidiş gösteren zincirleme reaksiyonu başlatır.

Von Willebrand faktörü, kanın pıhtılaşmasını sağlayan faktörlerden biridir:

• Von Willebrand Faktörü, kemik iliğinde üretildikten sonra bir enzim vasıtası ile boyutları küçültülerek kana verilir.
• ADAMTS13 adlı enzim ile küçük boyutlara ulaştırılan Von Willebrand Faktör pıhtılaşma için uygun değildir.
• Kanda reaksiyon olmadığı sürece pıhtılaşma başlamaz.
• Fakat ADAMTS13 enzimini kodlayan gende defekt sonucu bu enzimin yapısı bozulur ve pıhtılaşma faktörüne bağlanamaz, dolayısıyla faktörün yapısında, olması gereken değişikliği yaratamaz.
• ADAMTS13 enziminin bozuk olmasından dolayı Von Willebrand Faktör işlenemez, kemik iliğinde üretilen boyutlarda kalır.
• Olması gerekenden daha büyük boyutlara sahip bir şekilde kana verilir.
• Büyük boyutlara sahip Von Willebrand Faktör ise pıhtılaşmaya meyillidir ve kanın akışı esnasında pıhtılaşarak hastalık yolundaki ilk adımı başlatmış olur.

ADAMTS13 enzimini kodlayan gende meydana gelen bozukluğun sebebi tam olarak bilinmemektedir.

Bazı hastalarda ADAMTS13 enziminin üretimi normaldir, ADAMTS13 enzimine karşı otoantikor denilen, vücudun kendi ürettiği antikorlar ADAMTS13 enzimini hedef alır ve parçalar. TTP hastalığında ailesel olarak yatkınlık görülebilir.

ADAMTS13 enzim defektinin dışında bazen TTP hastalığı kanser varlığında kansere ek olarak ortaya çıkabilir. Kullanılan ilaçlar, desmopressin infüzyonu, enfeksiyonlar, organ nakli ve gebelik TTP hastalığını tetikleyebilir.

• ADAMTS13 enzimi üreten gende genetik bozukluk
• ADAMTS13 enzimine karşı üretilen otoantikorlar
• Kanser
• Kullanılan ilaçlar
• Gebelik
• Organ/doku nakli
• Enfeksiyonlar
  

TTP Teşhisi

TTP hastalığı şüphesiyle kan hastalıkları uzmanına başvuran hastalarda belirtilere yönelik birtakım metodlar ile hastalık tanısına gidilir.

• Hastanın Öyküsü: Hastadan alınan öykü ile şikayetler saptanır. TTP hastalığına spesifik bazı belirtiler çoğu hastada görüldüğü için hastadan alınan öykü çok önemlidir.
• Fizik Muayene: Şikayetlerin dinlenmesinin ardından fizik muayene ile, hastalığın tipik belirtileri olan cilt kızarıklıkları-morlukları incelenir. Ayrıca TTP hastalığında görülen nörolojik belirtiler için nörolojik muayene yapılarak nörolojik bulgular saptanır.
• Kan Analizi: hastadan alınan kan ile kan sayımı yapılır. Bu işlemde eritrosit sayısı ve trombosit sayılarına bakılarak hastada anemi varlığı ve trombosit düşüklüğü saptanır. Bunun dışında yine hastadan alınan kan ile pıhtılaşma testleri yapılır. Pıhtılaşma testlerinde pıhtılaşma ile ilişkili durumlar araştırılır.
• Laboratuar Testleri: TTP hastalığında kan hücrelerinin dışında kanda bazı enzimlerin düzeylerine bakılır. Hastadan alınan kanda LDH düzeyi, serum haptoglobulin ve kreatinin düzeylerine bakılır. TTP hastalarında bu düzeyler artış gösterir.
• ADAMTS13 Antikor Testi: ADAMTS13 enzimi araştırılır, bu enzime karşı antikorların varlığına bakılır.

TTP Tedavisi

TTP hastalığı kan plazmasında trombosit sayıları ve eritrosit sayıları düşüktür, anormal pıhtılaşma faktörleri vardır. Hastalarda kalıcı tedavi sağlamak, kanamaları durdurmak için en iyi yöntem plazma değişimidir.

Plazma değişimi, hastalığın şiddetine ve süresine göre değişen sıklıklarda uygulanır. Plazma değişimi tedavisinin yanında kortikosteroid kullanımı ile plazma değişimi desteklenmelidir.

Hastalarda ortalama olarak 2 hafta içerisinde kan trombosit düzeyleri normal değerlere yükselir ve tedavi yavaş bir şekilde bırakılır.

Bazı hastalarda TTP tekrarlayabilir. Tekrarlayan hastalarda kalıcı tedavi sağlamak amacıyla dalak çıkartılabilir.

• Plazma değişimi: Bu yöntem ile hastaya infüzyon yolu ile dışarıdan plazma takviyesi sağlanarak hastanın plazması ile değiştirilir. Her yetişkin hastaya uygulanabilen bu yöntemde hastalığın şiddetine göre günde 1 kez veya günde 2 kez tekrarlanabilir. Plazma değişimi başlandıktan birkaç gün sonra trombosit sayısı 150.000 civarına gelir. Plazma değişimi trombosit sayısı normal düzeylere ulaşınca, LDH düzeyleri normale dönünce ve nörolojik bulgular ortadan kalkıncaya kadar devam eder. Çoğunlukla hastalarda plazma değişimi kalıcı yarar sağlar fakat bazı hastalarda TTP tekrarlayabilir. Yoğun bakım hastalarında ve nörolojik ve/veya kardiyak tutulumuna sahip hastalarda daha uzun süreli plazma değişimi tedavisi gerekir.
  
• Kortikosteroid Tedavisi: Plazma değişimi uygulanan hastalarda, hastalığın şiddetine ve hastalığın tedaviye yanıtına göre kortikosteroid kullanılıp kullanılmayacağı doktor tarafından belirlenir. Kortikosteroid tedavisinde kullanılan ilaç prednizolondur. Prednizolonun yan etkilerinden dolayı böbrek hastalarında, böbrek yetmezliğinde, ilaç ve enfeksiyona bağlı gelişen TTP hastalarında bu tedavi kullanılmaz. Kortikosteroid tedavisi, plazma değişimi tamamlandığı anda sonlandırılmaz, dozları azaltarak yavaşça sonlandırılmalıdır.
  
• Trombosit Transfüzyonu: Bu yöntem ile hastalara direkt olarak trombositler infüzyon yolu ile verilir. Bu genellikle yapılması tercih edilmeyen ve ciddi yan etkileri olan bir işlemdir. Sadece hayati risk taşıyan kanamalı hastalarda, acil müdahale amaçlı uygulanabilir.
  
• Dalak çıkarılması: Plazma değişimi ve kortikosteroid tedavisine rağmen tekrarlayan dirençli TTP hastalarında dalağın cerrahi işlemle uzaklaştırılması kalıcı yarar sağlayabilir. Bu işlem komplikasyonları az, güvenilir bir işlemdir.
  

TTP Tedavi Edilmezse

TTP hastalığı kandaki trombosit düzeylerinin ciddi oranda düştüğü, bu nedenle vücudun kanamalara meyilli hale geldiği bir kan hastalığıdır.

Trombositlerle birlikte eritrosit sayıları da düşüş göstererek hastada anemi tablosuna neden olur. Anemiden kaynaklı yorgunluk, halsizlik, çabuk yorulma, enerjisizlik, baş ağrıları gibi belirtiler hastanın yaşam kalitesini düşüren nedenlerdir.

Tedavisiz kalan TTP hastalarında trombosit sayılarında sürekli bir düşme gözlenir. Trombosit sayılarındaki düşüklük vücudu kanamaya yatkın hale getirir. Hastada dokunma ile dahi cildinde kızarma morarma görülür.

İç kanamalar meydana gelebilir. Kadınlarda uzamış adet kanamaları daha da şiddetlenir. Trombosit sayılarının 10.000 altına düşmesi ile beyin kanaması riski oldukça yükselir. TTP hastalığı tedavi edilmediği takdirde ölümcüldür.

Çocuklarda TTP Hastalığı

Çocuklarda TTP hastalığı klasik olarak ateş, ciltte kızarıklık, nörolojik bulgular ve böbrek fonksiyon bozukluğu tablosu ile ortaya çıkar. Kandaki trombosit sayıları düşüktür ve bu, çocuğu kanamaya yatkın hale getirir.

Kan sayımında trombosit sayımı ile trombositlerdeki düşüklük, eritrosit incelenmesi ve sayımına bakarak TTP tanısı konulabilir. Çocuklarda görülen TTP hastalığının tedavisi yetişkinlerde uygulanan tedavi ile eşdeğerdir.

Plazma değişimi ile trombosit sayıları normal düzeylere çekilir ve normal Von Willebrand Faktör geçişi sağlanır. Plazma tedavisinin yanında kortikosteroid tedavisinin eklenmesi, hastalığın şiddetine göre belirlenir.

Bazı çocuklarda ilaca bağlı trombosit sayılarında düşüklük görülebilir, ilacın kesilmesinin ardından 1 hafta sonra kanda trombosit sayıları normal düzeylere döner.

Yenidoğanda trombosit sayısının az olması, eritrositlerin şekillerinin bozuk olması ve bilirubin düzeylerinin yüksek olması doğumsal TTP’yi düşündürür.

Doğumsal TTP’nin diğer adı Upshaw-Schulman sendromudur. Bu sendromda ADAMTS13 genine karşı üretilen bir antikor yoktur, enzimin aktivitesi %10’un altındadır.

TTP hastalığının ailede daha önce görülmüş olması ve anne-babası arasında akrabalık olan kardeşlerde görülmesi doğumsal TTP’yi destekler.

Gebelikte TTP Hastalığı

Gebelikte kan trombosit sayılarında düşüklük fizyolojiktir ve semptom göstermez. Genellikle gebeliğin 3.trimestırında ortaya çıkar ve doğumdan sonra kandaki trombosit sayıları normal düzeylere döner.

Trombosit düşüklüğü görülen gebelerin diğer gebeliklerinde de bu durum görülebilir. Doğumdan sonraki 3 günde, kan bulguları değişmemiş hatta daha kötüye gitmiş ise TTP hastalığından şüphelenilir.

Gebelikten önce tanı almış TTP hastalığına sahip gebeler takip edilmelidir. Gebelikte tekrar baş gösteren bir TTP atağında plazma değişimi uygulanır. Plazma değişiminin gebeye veya bebeğe herhangi bir zararı yoktur.

Plazma değişimiyle birlikte kullanılan kortikosteroidlerin yararı gebelerde gösterilemediğinden kullanımı anlamsızdır. TTP hastalığına sahip gebelerde genellikle gebeliğin sonlandırılmasına gerek yoktur.

Fakat şiddetli TTP durumlarında, ilerlememesi açısından bebek gelişimi tamamlandıysa veya gelişimi dışarıda tamamlayabilecek durumdaysa doğum başlatılmalıdır.

Gebelikte görülen TTP hastalığı bebeğe geçiş göstermez fakat gebenin kanında meydana gelen pıhtılar, plasenta ile bebeğe geçebilir, bebekteki bir damarı tıkayabilir ve anne karnında ölümlere yol açabilir.

TTP Hastalığı için Hangi Doktora Gidilir?

TTP hastalığının tipik belirtileri olan kanamaya yatkınlık, anormal kanamalar, ciltte kızarıklık-morarma, ateş, anemiden kaynaklı belirtiler olan yorgunluk, halsizlik gibi belirtiler görüldüğü anda Kan Hastalıkları uzmanına başvurulması gerekmektedir.

Trombosit sayılarının normalin altında olması, hayati açıdan risklidir. Geç kalınması bu hastalığı ölümcül hale getirebilir.

Bu nedenle belirti gösteren hastaların ertelemeden, geç kalmadan en yakın kan hastalıkları uzmanına başvurmaları ve hemen tedavi altına alınmaları gerekmektedir.