Polisitemi

Polisitemi Nedir?

Polisitemi (eritrositoz) eritrosit adı verilen kırmızı kan hücrelerinin konsantrasyonunun artması anlamına gelir. Kan yoğunluğunu arttırdığı ve dolaşımın yavaşlamasına neden olduğu için çeşitli sağlık sorunlarına yol açar.

Polisitemi sınıflandırılırken öncelikle mutlak eritrositoz ve rölatif (yalancı) eritrositoz olarak gruplandırılır. Mutlak eritrositoz kırmızı kan hücre miktarının artışı ile olur. Yalancı eritrositoz ise kusma, ishal, susuz kalma, aşırı terleme gibi nedenlerle plazma volümünün azalmasına bağlı olarak kırmızı kan hücrelerinin konsantrasyonunda artışı ifade eder. Gerçek bir polisitemi değildir.

Mutlak polisitemi primer (birincil) ve sekonder (ikincil) polisitemi olarak iki grupta incelenir.

Primer polisitemi

• Polisitemia vera: Gerçek polisitemidir. Kemik iliğindeki kök hücrelerin klonal bir hastalığıdır. Bir gen mutasyonu sonucu kök hücrelerin duyarlılığı artar ve anormal miktarda akyuvar (lökosit), trombosit ve alyuvar (eritrosit) üretilir. Ancak alyuvar sayısındaki artış daha belirgindir.
• Ailesel polisitemi: Nadir görülen genetik bir hastalıktır. Diğer kan hücrelerinde artış olmaksızın izole eritrosit yüksekliği vardır. İyi huyludur, lösemiye dönüşüm izlenmez.

Sekonder (ikincil) polisitemi

Kemik iliği dışındaki bir nedenden ötürü artmış kırmızı kan hücresi yapımıdır. Doğumsal (konjenital) ve edinsel nedenler olarak ikiye ayrılır.

Doğumsal Nedenler

• Düşük 2,3-bifosfogliserat düzeyi: 2,3 bifosfogliserat; hemoglobinin oksijene olan ilgisini azaltan bir enzimdir.  Yani  bu enzimin kanda az miktarda bulunması oksijenin hemoglobinden ayrılıp dokulara ulaşamaması anlamına gelir. Buna tepki olarak oksijenizasyonu sağlamak için alyuvar üretimi artar.
• Yüksek eritropoetin üretimi: Eritropoetin hormonu böbrekte üretilip kemik iliğini hücre yapımı için uyaran bir hormondur. Anormal miktarlarda üretilmesi durumunda polisitemi meydana gelir.

Edinsel Nedenler

• Kanda oksijenlenmenin azalması (hipoksemi): Kanda oksijen konsantrasyonunun azaldığı durumlarda oksijen taşıma kapasitesini arttırmak için daha fazla kırmızı kan hücresi üretilir. Yüksek rakımda yaşamak, kronik akciğer hastalığı, uyku apnesi ve solunum güçlüğü ile seyreden hastalıklar, bazı kalp hastalıkları, karbonmonoksit zehirlenmesi ve sigara kullanımı kan oksijen konsantrasyonunu azaltarak sekonder polisitemiye neden olur.
• Böbrek hastalıkları: Böbrek hastalıklarında daha çok anemi (kansızlık) beklense de daha nadir olarak anormal miktarda kan yapımına bağlı polisitemi de meydana gelebilir. Böbrek hastalıklarında anormal eritropoetin (kemik iliğini hücre yapımı için uyaran hormon) üretimi başta olmak üzere çeşitli mekanizmalar sonucu polisitemi görülebilir. Hidronefroz, renal arter darlığı, böbrek nakli, böbrek tümörleri, böbrek kistleri ve wilms tümörü gibi böbrekleri ilgilendiren hastalıklarda polisitemi görülebilir.
• Tümörler: Akciğer, beyin, rahim, yumurtalık, böbrek üstü bezi ve beyincikte yerleşimli bazı tümörler ve lenfomalar ikincil eritrositoza neden olabilir.
• Karaciğer hastalıkları: Hepatit, siroz, karaciğer tümörü gibi hastalıklarda polisitemi beklenen bir durumdur.

Polisitemi Belirtileri Nelerdir?

Polisitemi hastalarının çoğu tanı esnasında asemptomatiktir. Ancak polisitemiye bağlı artan kan yoğunluğu ve dolaşımın yavaşlamasına bağlı olarak bazı semptomlar meydana gelebilir.

Polisitemi belirtileri şunlardır:

• Güçsüzlük
• Yorgunluk
• Baş ağrısı
• Kaşıntı (Özellikle sıcak duş sonrası kaşıntı polisitemia vera için tipiktir.)
• Eklem ağrısı
• Baş dönmesi
• Karın ağrısı

Özellikle polisitemia vera hastalığında diğer kan hücrelerinin (lökosit, trombosit) sayı ve fonksiyonlarında da anormallik vardır. Buna bağlı olarak hastalarda kanama ve pıhtılaşma bozukluğu görülür. Hastada kendiliğinden kanamalar meydana gelebildiği gibi tam tersine kanın damar içinde pıhtılaşmasına (tromboz) bağlı komplikasyonlar da gelişebilir.

Ayak tabanında ve avuç içlerinde hafif kızarıklıklar görülür. Kan akımının bozulmasına bağlı olarak parmak uçlarında sıcakla tetiklenen yanma veya zonklama tarzında ağrı meydana gelir. Bu duruma eritromelalji denir.

İkincil polisitemide semptomlar daha çok altta yatan hastalığa bağlı olarak ortaya çıkar. Örneğin kronik akciğer hastalığında nefes darlığı, kronik öksürük, uyku apnesi, baş dönmesi, egzersiz intoleransı, çabuk yorulma gibi semptomlar ön plana çıkar.

Polisitemi, böbrek kanseri, karaciğer kanseri gibi eritropoetin hormonu üreten bir tümöre bağlı ise hastada açıklanamayan kilo kaybı, karın ağrısı, karında şişkinlik, sarılık gibi semptomlar meydana gelir.

Polisitemi Neden Olur?

Polisitemi kırmızı kan hücre sayısının ve yoğunluğunun kanda artması anlamına gelir. Birçok sebeple polisitemi meydana gelebilir. Polisitemiye neden olan durumlar birincil ve ikincil nedenler olarak sınıflandırılır.

Polisiteminin birincil nedenlerinden en sık karşılaşılan polisitemia veradır. Gerçek polisitemi anlamına gelir. Bir gen mutasyonu sonucu kemik iliğindeki kök hücreler büyüme faktörlerine karşı aşırı duyarlanır ve anormal hücre üretimi gerçekleşir.

İkincil nedenler ise kemik iliği dışındaki bir nedenden kaynaklanır. Bunlar doğumsal veya edinsel nedenler olarak ikiye ayrılır.

2,3 bifosfogliserat enzimi hemoglobinin oksijen moleküllerine ilgisini azaltarak, oksijenin hemoglobinden ayrılıp dokulara geçmesini sağlar. Bu enzimin eksik olması durumunda oksijen hemoglobinden ayrılamaz ve dokular yeteri kadar oksijenlenemez (hipoksi). Dokulara yeterli oksijenin sağlanması için daha fazla kırmızı kan hücresi üretilir ve polisitemi meydana gelir.

Sigara kullanımı, yüksek rakımda yaşamak, akciğer, karaciğer, kalp ve böbrek hastalıklarında da yetersiz oksijenlenme sonucu kemik iliği hücre üretimi için uyarılır.

Hepatoselüler karsinom, renal hücreli kanser, adenokarsinom gibi kanser türleri eritropoetin hormonu üreterek polisitemiye neden olur.

Polisitemi Teşhisi

Polisitemi teşhisi tam kan sayımı (hemogram) ile konur.

Polisitemi tanısı için aşağıdakilerden bir tanesinin varlığı gerekir:

• Hematokrit düzeyi: Kadınlarda %48, erkeklerde %52’den yüksek olması
• Hemoglobin düzeyi: Kadınlarda 16.5 g/dl, erkeklerde 18.5 g/dl’den yüksek olması

Hematokrit: Kırmızı kan hücre (eritrosit) volümünün total kan volümüne oranı anlamına gelir.

Hemoglobin: Alyuvarın içinde bulunup akciğerden aldığı oksijeni dokulara taşıyan, dokulardan aldığı karbondioksiti de akciğere taşıyan proteinlerdir.

Olası bir laboratuvar hatası için hemogram testi tekrarlanır.

İkincil polisitemiyi dışlamak için hastanın yaşadığı yer, sigara kullanımı, kronik hastalıkları sorgulanır.

Nefes darlığı, solunum sıkıntısı, egzersiz intoleransı, çabuk yorulma, yorgunluk, uyku problemleri gibi semptomlar altta yatan akciğer, kalp veya böbrek hastalıkları açısından detaylıca sorgulanır.

Duş sonrası kaşıntı, anormal kanama, ellerde uyuşma gibi semptomların varlığı polisitemiya vera için önemlidir.

Fizik muayenede hastanın genel durumu, görünüşü, hayati bulguları, akciğer ve kalp muayenesi yapılır. Dalak büyümesi (splenomegali) polisiteminin nedenini aydınlatmada önemli bir bulgudur. Parmak uçları ve ağız çevresinde mavi-mor renklenme hastanın oksijensiz kaldığı yönünde ipucu verir ve hekimi ikincil polisitemi lehine yönlendirebilir.

Tam kan sayımında polisitemi ön tanısı konduktan sonra altta yatan nedeni araştırmak için ek testler yapılır.

Arteriyel kan gazı: Atardamardaki kanın oksijen saturasyonuna bakılır. Düşük oksijen saturasyonunda kalp ve akciğer kaynaklı nedenler düşünülür.

Eritropoetin (EPO) düzeyi: Polisiteminin ayırıcı tanısında çok önemli bir laboratuvar bulgusudur. Kanda oksijen düzeyi uzun süre düşük olduğunda bunu tolere edebilmek için eritropoetin düzeyi artar. Bu durumda ikincil polisitemi nedenleri akla gelir. Polisitemiya vera hastalığındaysa yüksek hemoglobin düzeylerine cevap olarak eritropoetin düzeyi düşer.

Akciğer grafisi, elektrokardiyografi (EKG) ve ekokardiyografi (EKO) da akciğer ve kalp hastalıklarının araştırılmasında yapılan tetkiklerdir.

Polisitemiya vera için spesifik tanı kriterleri oluşturulmuştur ve tanı buna göre konur. Polisitemiya vera düşünülen hastaya ek olarak kemik iliği biyopsisi ile genetik testlerin yapılması gerekebilir.

Polisitemi Tedavisi

Temel prensip altta yatan hastalığı tedavi etmeye yöneliktir. Ancak bu süreçte komplikasyonları önlemek ve hastanın durumunu düzeltmek için koruyucu tedavilere başvurulur.

1. Flebotomi: Toplardamardan bir miktar kanın boşaltılması anlamına gelir. Polisitemide genellikle başlangıç tedavisi olarak flebotomi tercih edilir. Kan bağışında yapılan işlemlerin aynısı yapılır. Hedef; hematokrit düzeyini kadında %42, erkekte %45’in altında tutmaktır. Hematokrit düzeyinin düşürülmesiyle baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması gibi semptomlar düzelir.
2. İlaç tedavisi: Yaşlı hastalarda ve pıhtılaşma öyküsü olanlarda flebotomiye ek olarak ilaç tedavisi önerilir. Tedavide hidroksiüre, klorambusil, busulfan, anagrelid, interferon alfa veya aspirin kullanılır.

Kaşıntı şikayeti varsa antihistaminik ilaçlar kullanılır.

Polisitemi Tedavi Edilmezse

Polisitemi tedavi edilmezse kanın yoğunlaşmasına bağlı olarak akım azalır ve damar içi pıhtılaşmalara neden olur. Sonuçta damar tıkanıklığı gelişir ve tıkanıklığın oluştuğu yere göre kalp krizi, inme, pulmoner emboli (akciğere giden damara pıhtı atması) gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlar meydana gelir.

Kanda kırmızı hücrelerin artması ve bu hücrelerin yıkım ürünlerinin de artması sonucu böbreklerin iş yükü artar ve uzun vadede gut, böbrek taşı veya böbrek yetmezliği gelişebilir.

Polisitemiya vera da aynı riskleri taşır ancak buna ek olarak PV kemik iliğinin klonal bir hastalığı olduğu için akut lösemiye dönüşme riski vardır.

Polisitemiye Ne İyi Gelir?

Semptomları hafifletmek ve daha iyi hissetmek adına hastaların genel sağlık durumuna dikkat etmeleri oldukça önemlidir.

Egzersiz yapmak: Yürüyüş gibi hafif egzersizler kan akımını hızlandırarak pıhtılaşma riskini azaltır. Bacak ve ayak bileğini gerdirme, esnetme egzersizleri de kan akımını arttırmaya yardımcı olur.

Cilt bakımı: Bazı polisitemi hastalarında kaşıntı şikayeti olabilir. Ilık-soğuk su ile duş almak kaşıntıyı azaltır. Cildi temizleme ve kurulama işlemi nazik hareketlerle yapılmalıdır.

Duş alırken suya nişasta eklemek de cilt sağlığı açısından öneriler arasındadır ancak bilimselliği kanıtlanmış değildir.

Yara bakımı: Kan akımının yavaşlamasına bağlı olarak özellikle ellerde ve ayaklarda yaralar meydana gelebilir. Akımın yavaşlaması yaraların iyileşmesini de geciktirir. Böyle bir durumda hasta yara bakımına dikkat etmeli ve yara iyileşmesini takip edip doktorunu bilgilendirmelidir.

Polisitemiye Ne İyi Gelmez?

Sigara, doğum kontrol hapı, hormon takviyesi gibi etkenler kan dolaşımını bozar. Polisitemi hastalarının kan akımını daha da yavaşlatacak her şeyden uzak durması gerekir.

Yüksek rakımlı yerlerde yaşamak veya dağcılık, paraşüt gibi sporlar dokuların oksijen ihtiyacının karşılanmasını zorlaştırır. Polisitemi hastalarının bu sporlardan uzak durması gerekir.

Sıcak ortamda cilt semptomları (kaşıntı eritromelalji) alevlenir. Hastaların sıcak duştan uzak durmaları önerilir.

Çok sıcak veya çok soğuk sıcaklıklar kan akımının yavaşlamasına neden olur. Bu da kalp krizi ve inme gibi ciddi komplikasyonların riskini arttırır. Hastalar çok soğuk havalarda özellikle el ve ayaklarını sıcak tutacak şekilde giyinmeli, sıcak havalarda ise direkt olarak güneş ışığına maruziyetten kaçınmalı ve bol su içmelidir.

Polisitemi İlaçları

Polisitemi tedavisinde flebotomiden sonra gerekli durumlarda ilaçlara başvurulur.

1. Hidroksiüre: Damar içi pıhtılaşmayı azaltır, trombosit sayısını azaltır ve büyüyen dalağı küçültür. İlaç gereksinimi olan polisitemi hastasında ilk seçenek ilaçtır. Bazı yan etkilerinden dolayı genç erişkinlerde bu ilacın kullanımı önerilmemektedir.
2. Alkilleyici ilaçlar: Klorambusil ve busulfan alkilleyici ilaç grubuna dahildir. Diğer ilaç tedavilerine dirençli, yaşam beklentisi kısa olan yaşlı polisitemiya vera hastalarında kullanılabilir ancak lösemi riskini arttırdığından artık çok tercih edilmemektedir.
3. Anagrelid: Trombosit üretimini engeller. Kan damarlarını genişletici (vazodilatör) etkisi olduğundan yaşlılarda ve kalp damar hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalıdır.
4. Interferon alfa (IFN-α): Haftada 3 gün cilt altına enjeksiyon şeklinde uygulanır. Hastalığa bağlı kaşıntıyı giderir. Gebelikte bebeğe zararlı olmaması nedeniyle özellikle gebelerde ve gebelik planlayanlarda tercih edilir. Yan etkilerinden ötürü tedaviye uyumun zor olması ve maliyetli bir ilaç olması nedeniyle klinik pratikte kullanımı sınırlıdır.
5. Aspirin: Trombosit (pıhtılaşmayı sağlayan kan elemanları) fonksiyonunu bozarak damar içi pıhtılaşmayı engeller.
6. Antikoagülan ilaçlar: Atardamarda pıhtılaşma (arteriyel tromboz) atağı geçiren hastalarda tedaviye antikoagülan denilen pıhtılaşmayı önleyen ilaçlar eklenir. Heparin ve varfarin en sık kullanılan antikoagülan ilaçlardır.

Hamilelerde Polisitemi

Polisitemi nadir görülen bir durum olması nedeniyle gebelikte polisitemi hastalarında yapılan çalışmalar kısıtlıdır. Ancak gebelikte polisiteminin düşük riskini arttırdığı ancak antitrombotik tedavi (aspirin) ile komplikasyon riskinin azaltılabildiği düşünülmektedir.

Çocuklarda Polisitemi

Birincil polisitemi çocukluk çağında oldukça nadir rastlanan bir durumdur.

Hastada baş ağrısı, baş dönmesi, halsizlik, iştahsızlık, ciltte morarma, el ve ayaklarda kas güçsüzlüğü ve uyuşma, kaşıntı, nefes darlığı görülebilir.

Tedavide erişkin hastada olduğu gibi flebotomi ve pıhtılaşmayı önlemek amacı ile (profilaktik) düşük doz aspirin tedavisi tercih edilir.

Bebeklerde Polisitemi

Özellikle yenidoğanda polisitemi önemli bir sorundur. Görülme sıklığı toplumlara göre değişkenlik gösterir. Ortalama sıklığı %1-5 arasında değişir. Merkezi sinir sistemi başta olmak üzere böbrek, böbreküstü bezleri, kalp, akciğer ve sindirim sistemi gibi pek çok organ ve sistem için risk oluşturur.

Anne karnında oksijenlenmenin bozulması, annede diyabet, gebelikte sigara maruziyeti, preeklampi (gebelik zehirlenmesi), kromozomal anomaliler veya göbek kordonunun klemplenmesinde yaşanan sorunlar yenidoğan polisitemisi için risk faktörleridir.

Yenidoğan polisitemisinde kan akımının yavaşlamasına bağlı olarak birçok organ ve sistem olumsuz etkilenebilir. Ancak asemptomatik seyreden hastalar da vardır.

Semptomatik seyreden polisitemi hastalarında genellikle ciltte mavi-morumsu renk değişikliği, beslenme problemleri, iştahsızlık, huzursuzluk, zorlu nefes alma, kaşıntı, el ve ayaklarda kas güçsüzlüğü görülür. Nadiren olsa nöbetle seyreden polisitemi vakaları bildirilmiştir.

Semptomatik seyirli yenidoğan polisitemisinde kısmi (parsiyel) kan değişimine ihtiyaç duyulur.

Polisitemi için Hangi Doktora Gidilir?

Polisitemi tanısı birinci basamak hekimleri (pratisyen, aile hekimi) tarafından konulabilir. İleri tetkikler ve tedavi için ise Hematoloji bölümüne başvurulmalıdır.

Polisitemi genellikle asemptomatik seyrettiği için hastalar doktora herhangi bir şikayetle başvurmaz, tesadüfen fark edilir. Yine de baş ağrısı, baş dönmesi, halsizlik, sıcak duş sonrası kaşıntı semptomları varsa veya ailede polisitemi öyküsü varsa doktora gidilmelidir.