Akdeniz Anemisi

Akdeniz Anemisi (Talasemi) Nedir?

Akdeniz anemisi (talasemi), kırmızı kan olarak bilinen eritrositlerin içinde yer alarak oksijen taşıyan ‘’hemoglobin’’ proteinin hatalı üretilmesi ve hatalı üretilen eritrositlerin yıkılması sonucu dolaşımda az miktarda eritrosit bulunması (anemi) ile karakterize bir kan hastalığıdır. Akdeniz bölgesinde daha sık görüldüğü için Akdeniz anemisi olarak geçse de dünyanın herhangi bir yerinde de görülebilmektedir. Talasemiler, hemoglobinin bozuk üretilen zincirine göre iki gruba ayrılır:

Alfa Talasemi

Hemoglobinin alfa zincirinin üretiminde sorun vardır. Alfa zincirini kodlayan gen her insanda dört tane bulunur. Bunlardan ikisi anneden ikisi babadan geçer. Bu dört genden hatalı olanların sayısı, hastalığın kliniğini belirleyen en önemli faktördür.

• 1 gende sorun varsa: Sessiz taşıyıcılıktır. Hastada semptom görülmez. Bu geni çocuğuna aktarabilir.
• 2 gende sorun varsa: Ağır alfa talasemi taşıyıcılığıdır. Klinik olarak hafif anemi vardır. Labaratuvar ve periferik yaymada bazı değişiklikler gözlenir.
• 3 gende sorun varsa: Hemoglobin H (Hb H) hastalığı olarak adlandırılır. Klinik seyir oldukça değişkendir. Bazı hastalarda çok hafif seyrederken bazılarında ise düzenli olarak kan transfüzyonu (kan nakli) gerekmektedir.
• 4 gende sorun varsa: Hb Bart’s hidrops fetalis sendromu denir. Alfa talaseminin en ağır formudur. Bebekte derin anemiye bağlı olarak kalp yetmezliği gelişir. Ek olarak karaciğer ve dalakta büyüme (hepatosplenomegali), yaygın ödem, kas ve iskelet sisteminde bozukluklar gelişir. Hastalar genellikle yaşamaz. Literatürde hidrops fetalisle yaşayan vaka sayısı çok azdır.

Beta Talasemi

Ülkemizde Akdeniz kıyısı, Ege ve Marmara’da beta talasemi taşıyıcılığı çok sık görülür. Akdeniz anemisi olarak da geçer. Hemoglobinin beta zinciri üretiminde eksiklik veya bozukluk olmasıyla ortaya çıkar. Beta zincirini kodlayan iki gen vardır. Biri anneden biri babadan geçer. Beta talasemide sınıflama hastalığın şiddetine göre yapılır.

• Sessiz taşıyıcı: Beta zincir sentezinde orta derece azalma vardır. Hasta asemptomatiktir.
• Talasemi minör (taşıyıcı): Beta zincirinin kodlayan genlerden birinde sorun vardır. Klinik olarak hafif kansızlık görülür. Genellikle geç yaşta fark edilir. Tedavi gerektirmez.
• Talasemi intermedia: Talasemi major kadar olmasa da hasta semptomatiktir. Hb düzeyleri 6-10 g/dl aralığında seyreder. Patolojik kemik kırıkları, ele gelen kitle, çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği gibi özel durumlar haricinde kan transfüzyonu gerekmez ancak bu hastalar düzenli olarak takip edilmelidirler.
• Talasemi major: Hastalık erken yaşlarda teşhis edilir (6 ay-2 yaş arası). Solukluk, yüz kemiklerinde büyüme ve şekil bozukluğu, uzun kemiklerde (kol, bacak) kırıklar, büyüme geriliği, karında şişlik görülür. Hastalar transfüzyon bağımlıdır.

Akdeniz Anemisi (Talasemi) Belirtileri

Talasemi belirtileri anne ve babadan gelen hatalı gen sayısına, hastanın yaşına ve eşlik eden hastalıklarına göre değişiklik göstermektedir. Akdeniz anemisi olarak bilinen beta talaseminin dört farklı fenotipi vardır.

Beta talasemi türleri:

• Beta talasemi sessiz taşıyıcılığı (talasemi minima): Hastalar asemptomatiktir yani belirti göstermez.
• Beta talasemi taşıyıcılığı (talasemi minör): Çoğu zaman tedavi gerektirmez. Hemoglobin düzeyleri normal veya normalin biraz altında (9-11 g/dl) olabilir. Gebelik, enfeksiyöz hastalıklar, stres gibi durumlarda nadiren de olsa kan transfüzyonu gerekebilir.
• Beta talasemi intermedia: Hastalar bir yaştan sonra tanı alır. Anemiye bağlı semptomlar görülür: Halsizlik, yorgunluk, solukluk, sarılık, soğuk hassasiyeti, ileri yaşlarda kemik deformiteleri, kemik iliği dışında kan hücresi üretimine bağlı olarak göğüste kitle görülebilir.
• Beta talasemi major: Akdeniz anemisi de denir. Derin anemiye bağlı olarak solukluk, halsizlik, büyüme ve gelişme geriliği, iştahsızlık, sık enfeksiyon geçirme, karaciğer ve dalak büyümesi (hepatosplenomegali) görülür. Kemik iliği değişikliğine bağlı özellikle yüz kemiklerinde anormal bir görünüm ortaya çıkar. Kemik iliği dışında kan üretimine bağlı olarak göğüs içinde kitleler görülür. Bu hastalar sık transfüzyon ihtiyacı duyarlar.

Akdeniz Anemisi (Talasemi) Nedenleri Nelerdir?

Hemoglobin molekülü, eritrosit (akyuvar) içinde bulunan ve oksijen bağlayarak dokuların oksijenlenmesini sağlayan bir proteindir. Hemoglobin molekülü dört zincirli yapıdan oluşur. Zincirler arasındaki kombinasyona göre farklı hemoglobin tipleri meydana gelir.

• Hemoglobin A (Hb A): İki alfa ve iki beta zincirinden meydana gelir. Sağlıklı insanda %97 oranında bulunur.
• Hemoglobin F (Hb F): İki alfa ve iki gama zincirinden meydana gelir. Fetüsün anne karnında oksijenlenmesini sağlayan temel hemoglobindir. Sağlıklı erişkinde %1’in altında olması beklenir.
• Hemoglobin A2 (Hb A2): İki alfa ve iki delta zincirinden meydana gelir. Sağlıklı birinde %2-3 oranında olmalıdır.

Talasemilerde a veya b zincirinin sentezinde sorun olduğu için Hb A üretilemez veya eksik üretilir. Beta talasemi yani Akdeniz anemisinde Hb A düzeyi %20’den az, Hb F düzeyi %80’den fazladır. Hb F yani fetal hemoglobin, fetal yaşamda (anne karnındaki 10.haftadan sonraki dönem) fetüsün kanında bulunan hemoglobindir. Anneden oksijeni daha iyi alabilmek için fetal hemoglobinin oksijene olan ilgisi daha yüksektir, oksijene sıkı bağlanır. Yetişkinde fetal hemoglobinin yüksek olması oksijenin hemoglobinden ayrılıp dokuya geçememesine, böylece dokuların yeterince oksijenlenememesine neden olur.

Talasemiler otozomal (eşey kromozomu olmayan) ve resesif (çekinik) olarak kalıtıma uğrarlar. Yani bir kişinin Akdeniz anemisi olması için hem annesinden hem babasından bu geni alması gerekir.

Talasemi taşıyıcılarında bir gen normalken diğer gen hatalıdır. Bu kişiler hasta olarak adlandırılmaz.

Akdeniz Anemisi (Talasemi) Teşhisi

Akdeniz anemisi teşhisi tam kan sayımı, kan biyokimyası, hemoglobin elektroforezi ve genetik testlerle konur. Kesin tanı ise genetik test ile konur.

• Tam kan sayımı: Hemoglobin düzeyi (Hb) eritrosit dağılım hacmi (RDW) ortalama eritrosit hacmi (MCV) önemlidir. Hemoglobin düzeyinde azalma, RDW’de artış ve MCV’de azalma beklenir. Bu parametrelerin hiçbiri kesin tanı koymak için yeterli değildir. Aneminin diğer nedenlerine bağlı olarak da bu değerler anormal bulunabilir.
• Kan biyokimyası: Transferrin saturasyonu, ferritin, total demir bağlama kapasitesi, serbest eritrosit içi protoporfirin gibi tetkikler talasemiyi demir eksikliği anemisi veya kronik hastalık anemisinden ayırt etmek için istenir.
• Periferik yayma: Kan örneğinin mikroskop altında incelenmesidir. Eritrositlerin normal şeklini kaybetmesi hekime tanıda yardımcı olur ancak periferik yayma ile kesin tanı konulamaz.
• Hemoglobin elektroforezi: Serumdaki proteinlerin ayırt edilmesini sağlayan bir yöntemdir. Elektroforezle kandaki Hb çeşitlerin miktarını ve oranını görmüş oluruz. Talasemili hastalarda Hb A düzeylerinde azalma, Hb F düzeylerinde ise artma beklenir.
• Genetik testler: Güvenilirliği %100’dür yani kesin tanı koydurur. Sadece tanı testi değil tarama testi olarak da uygulanmaktadır. PCR (polimeraz zincirleme tepkimesi) yöntemiyle kişiden alınan DNA örneğinin çoğaltılması ve bu örneğin analizine dayanır.

Akdeniz Anemisi (Talasemi) Tedavisi

Beta talasemi taşıyıcıları ve beta talasemi intermedia hastaları çoğu zaman tedaviye ihtiyaç duymaz. Talasemi major hastalarında ise klinik daha ağır seyirli olduğu için çeşitli tedavi rejimleri uygulanmaktadır. Akdeniz anemisinin kesin tedavisi kök hücre transplantasyonudur.

• Eritrosit transfüzyonu: Kırmızı kan hücresi (akyuvar) nakli demektir. Transfüzyon gerektiren durumlar şunlardır: Enfeksiyon gibi anemiyi derinleştirecek eşlik eden durumlar olmaksızın Hb düzeyinin 7 gr/dl altında olması ve bir hafta içinde kendiliğinden düzelmemesi Hb düzeyine bakılmaksızın büyüme ve gelişme geriliği, yüz kemiklerinde değişiklik (talasemik yüz görünümü) veya splenomegali (dalak büyümesi) varsa kan transfüzyonu düşünülür.
• Demir şelasyon tedavisi: Sık transfüzyon olan hastalarda vücutta fazla miktarda demir birikerek organ hasarına yol açabilir. 12-15 transfüzyon sonrası veya ferritin düzeyi 1000 ng/ml olunca demir şelasyon tedavisi önerilir. Demir birikimini önlemek için demiri bağlayıcı ajanlar (desferrioksamin, deferiprone, deferasiroks) kullanılır.
• Splenektomi: Dalağın çıkarılması anlamına gelir. Dalağın görevi dolaşımdaki yabancı maddeleri ve ömrünü tamamlamış kan hücrelerini parçalamaktır. Talasemi gibi anormal kan hücrelerinin üretildiği hastalıklarda hücreler dalakta hızla yıkıma uğrar. Sonuçta dalak büyür. Bu bulgulara hipersplenizm bulguları denir. Hipersplenizm bulguları olan hastalarda splenektomi önerilir. Bununla birlikte transfüzyon öncesi Hb düzeylerini 9-9.5 g/dl arasında sürdürmek için gerekli yıllık kan tüketimi 250 ml/kg eritrosit süspansiyonunu geçiyorsa da splenektomi önerilir.
• Kök hücre transplantasyonu (nakli): Talaseminin kesin tedavisi kök hücre transplantasyonudur. En sık tercih edilen yöntem HLA uygun kardeşten kök hücre naklidir. Kemik iliği, dolaşımdaki kan veya kordon kanı kök hücre kaynağı olarak kullanılabilir.

Akdeniz Anemisi (Talasemi) Tedavi Edilmezse

Akdeniz anemisi tedavi edilmezse kemiğin iç kısmında yer alan medüller kısım (kemik iliği) daha çok çalışarak genişler. Kemiğin dış kısmı giderek incelir ve kemik dayanıksız hale gelir. Patolojik kırıklar görülür. Kemik yapısında bozulma yüz kemiklerini de etkiler. Yüzdeki kemikler daha çıkıntılı hale gelir (talasemik yüz).

Oksijeni taşıyan molekülün yapımında azalma olduğu için dokular hipoksik (oksijen yetersizliği) kalır. Buna bağlı olarak solunum güçlüğü görülür.

Oksijensiz kalan dokuları besleyebilmek için kan daha hızlı kan pompalamaya başlar. Anemik kişilerde aritmi görülme riski vardır. İlerleyen dönemlerde kalp yetmezliği de gelişebilir.

Dalak, anormal kan hücrelerini parçalamaya çalışırken zamanla büyür ve dolaşımdaki yabancı mikroorganizmaları yok etme işlevini getiremez. Hipersplenizme bağlı olarak kronik dönemde enfeksiyonlara yatkınlık görülür.

Akdeniz Anemisi (Talasemi) İlaçları

Talasemilerde kan Hb düzeyinin düzeltmeye yönelik ilaç tedavisi yoktur.

Düzenli kan transfüzyonu olan hastalarda vücutta demir birikimini önleyici demir şelasyon tedavisi uygulanır.

Demir şelasyonunda kullanılan ilaçlar: Desferrioksamin, deferiprone ve deferasiroks’tur.

• Desferrioksamin (DFO): Subkutan (cilt altına) veya intravenöz (damar içine) uygulanır. Boy uzamasında bozulma, ototoksisite (kulağa toksik) , görüş alanında kayıp, görme keskinliğinin azalması, renk körlüğü gibi yan etkileri yüksek dozlarda uygulandığında ortaya çıkar.
• Deferiprone (DFP): Günde üç kere ağızdan alınır. Agranülositoz (akyuvarların sayıca azalması veya hiç olmaması) ve nötropeni (nötrofillerin sayıca azalması) yüksek dozlarda görülen yan etkilerdir. Diğer yan etkileri ise bulantı, kusma, karaciğer enzim artışı, eklem ağrısıdır.
• Deferasiroks (DFX): Tek doz ağız yoluyla alınır. Çocuklarda büyüme ve gelişmeyi daha az etkilediği gösterilmiştir. Bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal, karaciğer enzim artışı, hafif cilt döküntüleri gibi yan etkileri vardır.

Hamilelikte Akdeniz Anemisi (Talasemi)

Akdeniz anemili hastalarda dokuların oksijenlenmesinde eksiklik vardır. Gebelikte vücutta meydana gelen fizyolojik değişiklikler oksijen ihtiyacını arttıracağı için belirtiler artabilir.

Talasemi major hastalarında kronik anoksiye (oksijensiz kalma) veya demir birikimine bağlı olarak kalp, karaciğer, endokrin ve metabolizma ile ilgili problemler görülür.

Talasemi intermedia hastalarında ise transfüzyon yapılmamış olsa bile artmış tromboembolik olay (pıhtı oluşumu ve pıhtı atması) riski söz konusudur.

Kalp hastalıkları, Akdeniz anemisine bağlı ölümlerin en sık nedenidir. Transfüzyonlarla vücutta artan demir yükü oksidatif strese neden olarak hücrelere zarar verir. Miyositlerde (kalp hücreleri) de demir depoları bulunduğu için demir yükünün artması kalbi direkt olarak etkiler. Gebelikte artan kan basıncı da kalbi olumsuz etkiler. Bu yüzden gebelik planlayan talasemili kadınlar kardiyolojik açıdan iyice değerlendirildikten sonra gebe kalmalıdır.

Gebelikte artan östrojen hormonu, bağışıklık sistemini baskılayarak vücudu enfeksiyonlara dirençsiz hale getirir. Akdeniz anemili hastalarda artmış demir birikimi de bağışıklık sisteminin dengesini bozar. Transfüzyon bağımlı talasemi hastaları aynı zamanda kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlara karşı risk altındadır. Tüm kadınlar gebelikten önce hepatit B, hepatit C, HIV, CMV, parvovirus B19 yönünden taranmalıdır.

Normalde gebelikte karaciğer enzimlerinin hafif yükselmesi beklenen bir durumdur ancak transfüzyona bağlı olarak vücuda alınan demir, karaciğer dokusunda birikerek fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. MR görüntülemeyle karaciğerde demir birikimi teşhis edilir. Demir yükü fazla ise gebe kalmadan önce şelasyon tedavisine başlanır.

Demir yükü tüm endokrin organları etkileyebilir. Diyabetin sebeplerinden biri de aşırı pankreatik demir yüküdür.

Tiroid fonksiyonları da gebelikten önce mutlaka kontrol edilmelidir.

Çocuklarda Akdeniz Anemisi (Talasemi)

Bebeklerde talasemi intermedia daha hafif seyrettiği için genellikle 2 yaşından sonra tanı alır. Ancak talasemi major hastası bebeklerde tanı genelde 6 ay - 2 yaş arasında konur.

Beta talasemi majorde 6 ay - 2 yaş arasında görülen semptomlar: Büyüme ve gelişme geriliği, solukluk, huzursuzluk, iştahsızlık, ishal, ateş ve dalak büyümesine bağlı karında şişliktir.

Çocuklarda Akdeniz anemisi tanısı yetişkinlerle aynıdır. Tam kan sayımı, kan biyokimyası, periferik yayma, elektroforez ve pcr yöntemi ile dna incelemesi yapılarak tanı konur.

Akdeniz Anemisi (Talasemi) için Hangi Doktora Gidilir?

Talasemi hastalığı Hematoloji bölümünü ilgilendirir. Her hastanede hematoloji olmayabilir. Bu durumda İç Hastalıkları (Dahiliye) doktorundan randevu alabilirsiniz.

Ailesinde talasemi taşıyıcısı veya talasemi hastası olduğu bilinen kişiler tam kan sayımı ile hemoglobin düzeylerine baktırmalıdır. Doktor şüpheli gördüğü durumda genetik inceleme isteyebilir.

Talaseminin sık görüldüğü bölgelerde (Akdeniz, Ege, Marmara) evlilik öncesi tarama testleri yapılmaktadır.

Bebeklerde özellikle 3-4. aylarda derin anemiye bağlı solukluk, sarılık, dalak ve karaciğer büyüme, yüzdeki kemiklerin şekil değiştirmesi, iştahsızlık gibi semptomlar varsa mutlaka doktora gidilmelidir.

Yetişkinlerde de talasemi belirtileri benzerdir. Anemi semptomları olan halsizlik, yorgunluk, soğuk hassasiyeti en sık görülen semptomlardır. İlerleyen yaşlarda ekstramedüller hematopoeze (kemik iliği dışındaki bir dokuda kan üretimi) bağlı göğüste kitleler gelişebilir.

Anemi bir hastalık değil, altta yatan bir nedenin bulgusudur. En sık görülen nedeni demir eksikliğidir. Demir tedavisinden yarar görmeyen hastalarda akdeniz anemisi hastalığı göz ardı edilmemelidir.