Asherman Sendromu

Asherman Sendromu Nedir?

Asherman Sendromu, halk arasında “rahim içi yapışıklık” olarak bilinen sağlık sorunudur. Asherman Sendromu, rahim içindeki dokuların çeşitli kısımlarında farklı sebeplerden ötürü yapışıklıklar ya da yaralar meydana gelmesi durumudur. Bu yapışıklıklar tıp literatüründe “intrauterin sineşi” ya da “intrauterin adezyon” olarak adlandırılmaktadır. ‘İntrauterin’ rahim içi, ‘sineşi’ ve ‘adezyon’ kelimeleri ise yapışma, yapışıklık anlamına gelmektedir.

Uterus yani halk arasında bilinen adıyla rahim organı, kadınların ana üreme organıdır. Şekli ters dönmüş bir armutu andıran bu özel organın boyu yaklaşık 7.5 cm ve genişliği ise 5 cm civarındadır. Rahim organının duvarları 3 tabakadan oluşmaktadır. Bu tabakalar içten dışa sırasıyla Endometrium, Myometrium ve Perimetriumdur.

Endometrium tabakası rahim duvarının en iç tabakası olup, üreme çağındaki kadınlarda her adet döngüsünde yumurtalık hormonlarının etkisiyle kalınlaşır ve adet kanamasıyla birlikte vücuttan atılır. Bu bölge, gebelik durumunda bebeğin barındığı ve büyüdüğü kısımdır.

Rahim iç duvarı, sade bir şekilde açıklanacak olunursa birbiri üzerine katlanmış ön ve arka olmak üzere iki kısımdan oluşur. Bu kısımlar birbirlerine yakın olmakla birlikte kolaylıkla birbirlerinden uzaklaşıp ayrılabilen bir yapıdadırlar. Herhangi bir nedenle bu kısımlar zarar görürmüş ise birbirlerine yapışırlar ve ayrılamazlar.

Bu yapışıklıklar, hasarın boyutuna göre rahim duvarının bir kısmını ya da tamamını tutabilir. Yapışıklıklar sonucu rahim boşluğu tıkanabilir. Bu durum adet görememeden gebe kalamamaya kadar birçok soruna zemin hazırlar.

Rahim içindeki yapışıklıkların ve bu yapışıklıkların hasara neden oldukları kısımların boyutlarına göre Asherman Sendromunu derecelendirmek mümkündür;

• Hafif dereceli yapışıklık durumunda rahim duvarının %24’ten azında yapışıklık söz konusudur. Rahim içi boşluğun üst kısmı ve fallop tüpleri korunmuştur, buralarda yapışıklık bulunmaz. Fallop tüpleri, halk arasında “döl kanalları” olarak bilinen, rahmin sağından ve solundan çıkan boru şeklindeki yapılardır.
• Orta dereceli yapışıklık durumunda rahim duvarının %25 ila %74’lük bir kısmı etkilenmiştir. Bu dereceli yapışıklıklarda, etkilenen bu kısımlar arasında fallop tüplerinin rahme açılan bölümleri de vardır.
• Şiddetli dereceli yapışıklık durumunda ise rahmin %75’i gibi büyük bir kısmında yapışıklık söz konusudur. Bu dereceli yapışıklıklarda, fallop tüplerinin rahme açılan kısımlarında ve rahim içi boşluğun üst kısımlarında da yapışıklıklar vardır.

Asherman Sendromu Belirtileri Nelerdir?

Rahim iç duvarındaki yapışıklıkların derecesine göre belirtilerin de şiddeti değişkenlik gösterebilmektedir.

Asherman Sendromunun belirtilerini kısaca açıklayacak olursak;

• Dismenore: Kadının adet görme döneminde sancılarının artması durumu olarak adlandırılır. Rahim iç duvarındaki yapışıklıklar hafif veya orta dereceli ise hasta adet görebilir, fakat adet döneminde sancıları çok artar.
• Adet kanaması miktarının azalması: Hastanın rahim iç duvarındaki yapışıklıkları hafif veya orta dereceli ise hasta adet görebilir, fakat kanaması azalır.
• Amenore: Üreme çağındaki bir kadının gebe olmamasına rağmen adet görememesi durumu olarak adlandırılan sağlık sorunudur. Rahim iç duvarındaki yapışıklıklar rahim boşluğunu tamamen kapatmışsa hasta hiç adet göremez.
• Tekrarlayan düşükler: Rahim organı, gebelik durumunda bebeğin yerleştiği ve büyüdüğü organdır. Rahim iç duvarındaki yapışıklıklar, bebeğin buraya yerleşimini ve dolayısıyla büyüyebilmesini engeller. Gelişimini devam ettiremeyen bebek hayatta kalamaz ve anne adayı düşük yapar.

İnfertilite: Halk arasında “kısırlık” olarak bilinen sağlık sorunudur. Rahim iç duvarında bulunan yapışıklıklar, hastanın gebe kalmasını engelleyebilir.

Asherman Sendromu Nedenleri Nelerdir?

Rahim iç duvarındaki hasarlara bağlı olarak gelişen Asherman Sendromu gözden kaçırılmaması gereken önemli bir sağlık sorunudur ve bu hastalığın birçok farklı sebebi olabilir. Rahim iç duvarına yönelik yapılan cerrahi operasyonlar Asherman Sendromu oluşumuna yol açan en önemli ve en sık sebeplerdir. Rahme yayılan enfeksiyonlar da nadir de olsa Asherman Sendromu gelişmesine neden olabilir. Asherman Sendromu gelişimine neden olan etmenleri kısaca açıklayacak olursak;

Tekrarlayan kürtajlar: Kürtaj daha doğru tabiriyle küretaj kelimesinin sözlük anlamı ‘kazıma işlemidir‘. Tıbbi literatürde bu işlem ‘gebelik terminasyonu’, ‘gebelik sonlandırılması’ veya ‘dilatasyon – küretaj’ gibi isimlerle anılmaktadır.

Kürtaj işlemi en sık istenmeyen gebeliklerin sonlandırılmasında kullanılmakla beraber, düşük oluşması halinde kanamanın durdurulması ve rahim içinin temizlenmesi amacıyla, hastanın düzensiz kanamalar görmesi durumunda ise bu kanamanın nedenine yönelik yapılan bir işlemdir. Kürtaj işleminde rahim iç tabakasının yüzeysel ve kanamaya sebep olan kısmı çıkarılır. Bu işlem sırasında rahim iç duvarının yenilenmesinden sorumlu olan derin tabaka yerinde bırakılır. Kürtaj işlemi çok fazla uygulanırsa ya da usulüne uygun olarak uygulanmazsa bu tabaka zarar görür. Hasar görmüş olan tabakalar birbirine yapışırlar ve bunun sonucunda da Asherman Sendromu gelişir.

Doğum sonrasında rahim içinde plasental yani halk arasında bilinen adıyla bebeğin eşine ait kalıntılar kalmışsa, bunları almaya yönelik yapılan kürtaj işleminde Asherman Sendromu gelişme riski en fazladır. Yapılan çalışmalar bu işlemin uygulandığı hastalarda Asherman Sendromunun gelişme oranının %40 civarında olduğunu göstermiştir.

Sezaryen: Sezaryen yöntemiyle yapılan doğumlarda rahim iç duvarı travmatize edilebilir ve bunun sonucunda da hasarlanan bölgelerde yapışıklıklar gelişebilir.

Myomektomi: Yapılan çalışmalar, rahim iç duvarında myomu olan hastalara myomlarını çıkarmaya yönelik yapılan myomektomi işleminin de rahim iç duvarını travmatize ettiği için Asherman Sendromu gelişme riskini artırdığını göstermiştir.

Rahim içi araç takılma işlemi: Rahim içi araç (spiral) takılması işlemi, rahim iç duvarına yapılan girişimsel bir işlem olduğu için rahim duvarını travmatize etme riski vardır. Travmatize olan bölgeler birbirine yapışabilir ve bunun sonucunda da Asherman Sendromu gelişebilir.

Histereskopi: Histeroskopi, serviksi (rahim ağzı) ve rahmin içini incelemeye yönelik ince, ışıklı bir tüp olan histereskop kullanılarak yapılan bir işlemdir. Histeroskopi, adet görememe ve anormal vajinal kanama gibi sağlık sorunları olan hastalara bu duruma neden olan sorunu bulmaya veya bu sorunu çözmeye yönelik yapılan bir işlemdir. Histeroskopi işlemi esnasında da rahim iç duvarının travmatize edilme riski vardır.

Girişimsel işlemler esnasında enfeksiyon kapılması: Rahim içine yapılan tüm bu girişimsel işlemlerin hijyenik kurallara dikkat edilmeden uygulanması bölgede enfeksiyon gelişimine zemin hazırlar. Rahim iç duvarının gerek girişimsel işlevler sonrası enfeksiyon kapması gerek vücutta var olan enfeksiyonun bu bölgeye sıçraması sonucunda da hasarlanması söz konusudur. Yapılan çalışmalar bu durumun Asherman Sendromu gelişimine zemin hazırladığını doğrulamaktadır.

Tüberküloz enfeksiyonu: Yapılan araştırmalar sonucunda tüberküloz (verem) hastalığına sahip bireylerde Asherman Sendromu gelişimi riskinin arttığı tespit edilmiştir.

Radyasyon: Nadir de olsa rahim bölgesine uygulanan radyasyon işlemi sonrasında Asherman Sendromu geliştiği gözlenmiştir.

Asherman Sendromu Teşhisi

Hasta Asherman Sendromunu düşündüren bulgularla Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniğine başvurduğunda uzman hekim, teşhisi en doğru biçimde koymak için en uygun yöntem olan histereskopi işlemini uygular. Histereskopi, histereskop cihazı eşliğinde hastaya genel olarak lokal (bölgesel) anestezi uygulanarak yapılan invaziv (girişimsel) bir işlemdir. Hekimin gerek duyduğu noktada hastaya genel anestezi de uygulanabilir.

Histereskop cihazı ucunda kamera olan ince ve ışıklı bir borudur. Ucundaki kamera sayesinde histereskop cihazı ile rahim iç duvarı gözlenebilir. Rahim duvarında yer alan yapışıklıklar ve fibröz bantlar tespit edildiğinde Asherman Sendromu tanısı konur ve en uygun tedavi planı hesaplanır.

Histerosalpingografi (HSG), Asherman Sendromu teşhisi için kullanılan bir başka yöntemdir. Histerosalpingografi, halk arasında ‘ilaçlı rahim ve tüp filmi’ olarak bilinen, rahim içine kontrast madde (bir tür ilaç) verilerek uygulanan tanısal amaçla kullanılan bir yöntemdir. HSG ile rahim iç duvarındaki yapışıklıklar ve konumları net bir şekilde tespit edilir.

Asherman Sendromu Tedavisi

Asherman Sendromu tedavisi tamamen hastanın durumu ve hastalığın derecesi göz önüne alınarak planlanır. Hastalık hafif dereceli ise uzman hekim hastaya herhangi bir müdahalede bulunmayabilir ve hastayı yalnızca belirli aralıklarla takip edebilir.

Asherman Sendromu tedavisinde izlenilecek olan yol kısaca şöyle sıralanabilir:

1. Histereskopi işlemi ile rahim iç duvarındaki yapışıklıklar tespit edilir ve bu yapışıklıklar giderilerek (adezyolizis) normal rahim içi duvarı anatomisi sağlanır. Histereskopi, rahim içi yapışıklıkların tanısında en ideal yöntem olmasının yanı sıra tedavide de yapışıklıkların düzeltilmesi adına en ideal metottur.
2. Rahim içine, yapışıklıkların tekrar oluşmaması amacıyla rahim içi araç (RİA, spiral) takılır. RİA yerleştirildiğinde tekrar yapışıklık oluşması riski %10 civarında iken takılmaması durumunda bu oran %50’lere kadar çıkmaktadır. RİA, yaklaşık olarak 2 ay gibi bir süre rahim içinde tutulur. Daha sonra hastalığın seyrine göre araç uzman hekimin uygun görmesi halinde çıkarılır.
3. Hastaya hasarların boyutuna uygun ölçüde östrojen tedavisi uygulanarak, hasarlanmış rahim duvarının onarılması sağlanır. Östrojen tedavisine de hekimin uygun görmesine göre en az 2 aylık bir süre devam edilmelidir.

Asherman Sendromu Tedavi Edilmezse

Asherman Sendromu, toplumda görülme sıklığı yüksek olan bir sağlık sorunudur. Bireyin ilgili semptomları yaşaması durumunda Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniğine başvurması ve uzman hekimin uygun tedaviye başlaması gereklidir. Rahim iç duvarındaki yapışıklıklar, tedavi edilmediği takdirde ilerleyebilir. Rahim duvarındaki yapışıklıklar, rahmin kasılma hareketini önemli ölçüde azaltır. Bu nedenle rahme gelen östrojen her yere yayılamaz ve etkisini etkin bir şekilde gerçekleştiremediği için rahim duvarı atrofiye (gerileme) olur. Yapılan çalışmalar sonucunda Asherman Sendromunun tedavi edilmesi halinde adet kanamalarındaki düzensizliklerin %75 oranında düzeldiği tespit edilmiştir. Yapışıklıklar, gebelik oluşmasını önler veya oluşan gebelikte bebeğin anne rahmine tutunamayıp ölmesine sebep olur. Hastalığın tedavi edilmesi halinde ise gebe kalma ihtimalinin %50 oranında arttığı tespit edilmiştir.

Asherman Sendromu'na Neler İyi Gelir, Nelerden Kaçınılmalıdır?

Rahim içine yapılan girişimsel işlemler özellikle de kürtaj işleminin hijyenik şartlar altında yapılması büyük önem arz etmektedir. Kürtaj işlemi, rahim içinde kalıntı bırakılmadan uygun ölçüde yapılmalıdır. Yoksa kalıntıları almaya yönelik tekrar yapılan kürtaj işleminde Asherman Sendromu gelişme riski çok daha fazla artmaktadır. Her ebeveynin aile planlamasında son derece dikkatli olması çok önemli bir noktadır. İstenmeyen gebelikleri kürtaj işlemi aracılığıyla sonlandırma kesinlikle bir aile planlaması yöntemi değildir. Kürtaj işlemi Asherman Sendromu gelişimine sebep olan en önemli ve en sık sebeptir. İlgili bulguları yaşayan kişilerin vakit kaybetmeden Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğine başvurmaları gerekmektedir.

Asherman Sendromu Ameliyatı

Asherman Sendromunun asıl tedavisi rahim iç duvarında bulunan yapışıklıkları çözmektir. Bu işlem hem tanı hem tedavi için en uygun yöntem olan histereskopi ile yapılır.

Bu yapışıklıkları çözmek için uygulanacak işlemler şu şekilde sıralanabilir:

• Öncelikle hastaya lokal anestezi veya hekimin gerekli görmesi halinde genel anestezi uygulanır.
• Hastanın vajinasından içeri histereskop denen ucunda mikrokamera olan ince bir boru şeklindeki tüp ile girilir.
• Bu cihazın ucundaki kamera yardımıyla rahim duvarındaki yapışıklıklar tespit edilir ve yapışıklıklar görüldüğü yerde yine aynı cihaz ile düzeltilir.

Her girişimsel işlemlerde olduğu gibi histereskopi işleminde de bazı komplikasyonlar gelişmesi söz konusu olabilir.

Bunlar;

• Perforasyon (delinme): Histeroskopi işlemi esnasında yaşanan en sık komplikasyondur. Histereskopun ilerlemesi gereken yoldan saparak etraf dokuya saplanıp orayı delmesi ve kanatması durumudur. Tedavi amacıyla yapılan işlemlerde bu risk yaklaşık 4-5 kat daha artmaktadır.
• Enfeksiyon: Vajina dış ortama açık bir yer olduğu için işlemin hijyen koşullarına uygun şekilde yapılmaması halinde çok kolay enfeksiyon kapabilir.
• Kanama: İşlem esnasında perforasyon gelişmesi durumunda ilgili bölümde kanama olur.

Asherman Sendromu için Hangi Doktora Gidilir?

Adet görememe, adet kanaması miktarında azalma, gebe kalamama veya tekrarlayan gebelik kayıpları yaşayan kadınların Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniğine başvurmaları gerekmektedir. Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı olan hekim, gerekli tetkikleri yapıp hastaya Asherman Sendromu tanısı koyduktan sonra en uygun tedavi planını çizer.