Miyom

Miyom Nedir?

Miyom rahim (uterus) ve çevresinde gelişen iyi huylu (benign) normal dışı düz kas büyümeleridir. Kadınlarda en sık görülen iyi huylu rahim tümörlerindendir. En sık 35-45 yaş civarında görülürler. Kadınların %20-25’inde görülmektedir. Miyomlar çoğunlukla yavaş bir şekilde büyürler ve menapozdan sonra  genellikle küçülmeye başlarlar. Kötü huylu kansere dönüşme ihtimali %0.5’ in altındadır. Kapsülleri olmayan, sınırları belirgin kitleler olup farklı yerlere yerleşebilirler. Bulundukları yere göre submüköz, intramural, subserozal ve transmural olarak adlandırılırlar. En sık görülen tip intramural miyomlardır.

Submüköz miyomlar endometrimun (rahmin iç duvarını örten ince tabaka) hemen altına yerleşirler ve rahmin iç kısmına doğru büyürler. Bazıları sap oluşturarak servikal kanaldan (rahmin vajinaya açıldığı kısım) dışarı çıkabilir ve buna vajene doğmuş miyom denir. Bu tarz saplı miyomlar kendi etrafında dönebilir, torsiyone (yumurtalık dönmesi) olabilir ve enfeksiyon oluşturabilirler. En sık anormal uterin kanamaya submukozal miyomlar neden olur.

İntramural miyomlar rahmin orta tabakası olan miyometriuma yerleşir ve en sık görülen miyomlardır. Rahimde irili ufaklı tepecikler oluşturarak patates çuvalı denilen manzarayı oluşturabilirler. Eğer rahimi simetrik olarak büyüten tek bir miyom varsa buna Kugel miyomu denir.

Subserozal miyomlar rahmin dış tarafına doğru seroza tabakasının hemen altında oluşan miyomlardır. Karın boşluğuna doğru uzanırlar ve büyüdükçe sapla bağlanan miyoma dönüşebilirler. Nadiren karın duvarı, mezokolon gibi yerlere yapışır ve buradan beslenir. Buna parazitik miyom denir.

Transmural miyomlar ise hem endometrium hemde seroza (doku zarı) ile ilişkilidirler.

Tümör dokusunda gerçekleşen dejenerasyonlar hyalen, kistik, yağlı, kalsifik, hemorajik, nekrotiik, kırmızı (karneöz), malign (sarkomatöz) olabilir. En sık görülen ve klinikte en hafif olan hyalen dejenerasyondur. Kalsifik dejenerasyon daha çok postmenapozal kadınlarda görülürken, kırmızı dejenerasyon en sık gebeliklerde görülür.

Miyom Belirtileri Nelerdir?

Miyomlar çoğunlukla asemptomatiktir yani belirti vermezler. Belirtiler miyomların yerleşim yeri ve büyüklüğüne göre değişiklik gösterebilir. 

Belirtiler genel olarak;

• Anormal uterin kanama (en sık menoraji denilen aşırı adet kanaması)
• Kasık ve karın ağrısı
• Karında dolgunluk ve bası hissi
• Adet dönemi olmamasına rağmen dönem dönem kanama görülmesi
• Cinsel ilişki sırasında ağrı (disparoni)
• Aşırı kanamaya bağlı anemi, erken yorulma, halsizlik
• Mesaneye bası yapması sonucu sık idrara çıkma, gece idrara çıkma, ani sıkışma hissi
• Rektuma bası yapması ile kabızlık, sürekli ıkınma hissi
• Karında ele gelen kitle veya büyüme
• Karında şişlik, gaz, hazımsızlık

Bazı subserözal saplı miyomlar rahmin dışına çıkabilir. Bu saplı miyomlar ilişki sonrasında kanama, enfeksiyon veya kötü kokulu akıntıya yol açabilirler. Submukozal miyomun alınmasıyla doğurganlık artar.

Bazı büyük miyomlar tekrarlayan düşüklere ve gebelikte erken doğum, erken gebelik kanaması gibi komplikasyonlara neden olabilirler.

Miyom Nedenleri Nelerdir?

Kesin nedenleri belirlenememiş olsa da genetik, hormonal ve bazı büyüme faktörleri ile ilişkili olabileceği saptanmıştır.

• Miyomların yaklaşık %40’ında kromozom anomalisi görülmekte ve en sık kromozomların t(12-14) bölgesinde değişimler görülür. Miyomlar ergenlik öncesinde nadir görülür ve menapozdan sonra geriler.
• En sık üreme çağındaki kadınlarda görüldüğünden hormonların etkisi olduğu ve özellikle östrojenin miyomların büyümesine neden olduğu düşünülmektedir.
• Miyom düz kas hücresi ve fibroblast (bağ dokunun temel hücresi) içerir. Bu hücrelerden lokal büyüme faktörleri sentezlenir ve miyomun büyümesini uyarırlar.

Miyom oluşumunda bazı risk faktörleri tanımlanmıştır.

Bunlar;

• Yaş: Yaşla birlikte görülme sıklığı artar. Fakat bu yaş aralığı ergenlik ve menapoz arası dönem için geçerlidir.
• Aile öyküsü: Birinci derece akrabasında  miyom görülen kadınlarda görülme sıklığı 2.5 kat artar.
• Erken menarş: Ergenliğe erken girmiş bireylerde de artış olduğu gözlenmiştir.
• Çocuk sahibi olmamış olmak (Nulliparite): İlk doğumu geç yaşta yapmış olmak.
• Obezite, kırmızı etten zengin beslenmek, etnik kökenin siyah ırk olması, polikistik over sendromuna sahip olmakta diğer risk faktörlerindendir.

Endometrial hiperplazi, endometriozis, endometrium kanseri de östrojen bağımlı olduğu bilinen hastalıklardır. Miyomu olan hastalarda daha sık görüldüğü için ayırıcı tanısı veya birlikteliği iyice araştırılmalıdır.

Miyom Teşhisi

Basit jinekolojik muayene ile bazı subserozal ve intramural miyomların tanısı konabilir. Rahim normalden daha sert, büyük, hassasiyeti azalmış görülür.  Miyomlar erken dönemdeki gebelik, yumurtalık ve bazen de diğer tümörlerle karışabileceğinden ayrıntılı inceleme yapmak gerekir. Küçük olan miyomlara basit jinekolojik muayene ile tanı konamaz. Ultrasonografide yüksek frekanstaki ses dalgaları kullanılarak görüntüleme sağlanır. Ultrason miyom ve diğer pelvik kitleleri ayırmada kullanışlıdır fakat 1 cm’den küçük veya çok büyük miyomlarda istenen sonucu vermeyebilir, ileri tetkik istemek gerekir.

Manyetik rezonans (MR), miyomların sayısı, yeri, çapı, pozisyonu ile ilgili bilgi verir. Submukozal miyomları en iyi tespit eden görüntüleme yöntemidir. Histerosalpingografi (HSG) yani ilaçlı rahim filmi, rahim içine ve rahim kanallarına kontrast madde verilmesiyle çekilen radyografik bir tanı yöntemidir. Diagnostik histeroskopi ve laparoskopi ile miyomların  tanısı konur ve aynı zamanda tedavisi yapılabilir. Direkt batın grafisi, BT (bilgisayarlı tomografi), İVP (intravenöz pyelografi) yardımcı diğer tanı yöntemleridir. Kesin tanı patolojik incelemeyle konur.

Miyom Tedavisi

Tedavide düzenli takip, medikal tedavi veya cerrahi tedavi uygulanabilir. Cerrahi tedaviler miyomektomi, histerektomi veya uterin arter embolizasyonu olabilir. Tedavi planlanırken belirtilerin ne kadar rahatsız edici olduğu, hastanın çocuk sahibi olma isteği olup olmadığı, menapozun ne zaman beklendiği ve hastanın neyi tercih ettiği sorgulanmalıdır.

Her miyomun cerrahi olarak çıkarılmasına gerek yoktur. Herhangi bir şikayeti olmayan hastalarda düzenli kontrollerle miyom boyutları takibi 3-6 ayda bir yapılabilir. Çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda hamilelik ve doğum sürecini kötü etkileyebilecek, uterus kavitesinde bozukluklara neden olan miyomların tedavi edilmesi gerekir. Fakat uterus kavitesini etkilemeyen miyomlarda tedavi edilmeden de gebeliğe izin verilebilir. Miyom yılda 1.5-2 kat gibi bir hızla büyüyorsa maligniteye dönüşme riski yüksektir. Miyomların %0.5’ inden azı sarkoma dönüşebilir. Hızlı büyüme ve ateş görülmesi malignite düşündürtebilir.

Medikal tedavi olarak GnRH (büyüme hormonu) agonistleri, GnRH antagonistleri, mifepriston, ullipristal kullanılabilir. GnRH agonistleri rahim ve miyom boyutlarını küçültür ve kanama miktarını azaltır. Fakat tedavinin bırakılmasının ardından miyom eski boyutlarına geri döner. Genelde cerrahi öncesi  semptomları azaltmak ve miyom boyutlarını küçülterek daha rahat bir operasyon yapmak için kullanılırlar. Bazı inflamatuar ilaçlar da kanamayı azaltarak semptomları hafifletmek için kullanılabilir.

Cerrahi tedavi semptomu olmayan hastalara önerilmez. Histerektomi rahmin alınması ameliyatıdır ve çocuk sahibi olmak istemeyen, menapoz dönemine yakın hastalarda  önerilir. Miyomektomi ise doğurganlığını korumak isteyen hastalarda kullanılan cerrahi tedavidir. Miyomektomi sonrası tekrarlama olasılığı %50’dir ve hastaların yaklaşık 1/3’ü tekrar cerrahi operasyon geçirmektedir. Endometriyal ablasyon ve uterin arter embolizasyonu doğurma istemi olmayan hastalarda seçilecek diğer cerrahi yöntemlerdir.

Miyom Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Eğer hastada  semptom yoksa ve herhangi bir şikayet oluşturmuyorsa düzenli takip önerilir. Ancak ciddi semptom veren, boyutları ve yerleşimi gebelik açısından sorun olabilecek miyomlar tedavi edilmelidir. Aksi halde semptomlar kişinin yaşamını olumsuz etkiler ve gebelikte düşüklüğe, çocuk sahibi olamamaya neden olabilir. Takibi yapılmayan miyomlar malignite (kötü huylu tümör) riski açısından değerlendirilemez.

Miyom Hastalığına Ne İyi Gelir?

Egzersiz, birden fazla doğum yapmış olmak, sigara, ergenliğe geç girmiş olmak, menapoz sonrası dönemde olmak, yeşil sebzeden zengin diyet miyom görülme sıklığını azaltır.

Miyom Hastalığına Ne İyi Gelmez?

Aşırı kilolu veya obez olmak, fazla alkol tüketmek, yüksek tansiyon, aşırı stres,  ağırlıklı olarak kırmızı etten zengin diyetle beslenmek, östrojen ve progesteron fazlalığı gibi hormonal bozukluklar miyom oluşumunu tetikler. Erken ergenliğe girmiş olmak, hiç doğum yapmamış olmak, birinci derece akrabalarda  miyom varlığı, polikistik over sendromuna sahip olmak da risk faktörlerindendir.

Miyom İlaçları

GnRH agonistleri, GnRH antagonistleri miyom boyutunu küçültür. Milfepriston ve ullipristal da miyom boyutunu küçültmeye yarar. Kombine oral kontraseptifler ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar ağrıyı ve kanamayı azaltır.

Miyom Ameliyatı

Miyomektomi: Miyomların alınması ile gerçekleşen cerrahi bir operasyondur. Doğurganlığın korunması amaçlanan hastalarda uygulanır. Laparoskopik (kapalı rahim ameliyatı), abdominal yapılabilir. Submükoz miyomlar histeroskopik cerrahi ile de rahatlıkla çıkarılabilir veya lazer ile vaporize edilir yani buharlaştırılabilir. Miyomektomiden sonra tekrarlama olasılığı %50’dir. Hastaların 1/3 ‘ütekrar cerrahi operasyon geçirmektedir.

Histerektomi: Rahmin tamamen alındığı cerrahi operasyondur. Çocuk beklentisi olmayan, menopoza girmeye yakın olan ve tercih eden hastalarda önerilir. En sık laparotomi ve histerektomi nedeni miyomlardır.

Endometrial ablasyon: Rahmin en iç tabakası olan endometriumun alınmasıdır. Miyomlara bağlı ağır kanama şikayeti olan hastalarda uygulanır ve çocuk beklentisi olmayan hastalarda tercih edilir.

Uterin arter embolizasyonu: Bu işlemle miyoma giden kan akımı kesilerek küçülmeleri ve hastanın şikayetlerini geriletmek amaçlanır. Çocuk beklentisi olan hastalara uygulanması pek tercih edilmez.

Cerrahi yöntem uygulanıp uygulanmayacağı hastaya, şikayetlerine, miyomun büyüklüğü, yeri ve maligniteye dönüşüm riskine, endikasyon olup olmamasına göre belirlenir. Hangi cerrahinin uygulanacağı yine hastanın tercihi, beklentileri ve  durumuna göre seçilir. Cerrahi uygulanması için bir takım endikasyonlar vardır.

Bunlar;

• Medikal tedaviye yanıt vermeyen, anemi oluşturacak boyutta anormal uterin kanamalar
• Şiddetli kasık ağrısı, adet ağrısı, cinsel ilişki sırasında ağrı yapması
• Vajene doğmuş, bası hissi yapan saplı miyomlar
• Üreterde obstrüksiyon ve hidronefroz oluşturması
• Servikste olup 3-4 cm boyutlarına ulaşmış olması
• Sadece miyoma bağlı kısırlık
• Uterus kavitesini bozan ve buna bağlı düşük meydana getiren miyomların varlığı
• Miyom boyutunun beklenenden fazla artması, yılda 1.5-2 kattan fazla büyüme ve malignite riski

Gebelikte Miyom

Gebeliklerde %5 oranında miyom vardır. Miyomların çoğu gebelik esnasında büyümez. Yaklaşık %30’u büyüme gösterir ve bu büyüme sıklıkla gebeliğin ilk 10 haftasında gözlenir. Miyomlar östrojene bağımlı olduğu ve gebelikte östrojen arttığı için büyüme gözlenir. Gebelikte büyüyen miyomlar  doğumdan sonra eski haline gelmektedir. Eğer gebelikte miyom büyük boyutlarda olursa komplikasyonlara neden olabilir.

Bu komplikasyonlar;

• Abortus (düşük yapmak)
• Bebekte anne karnında gelişme geriliği
• Erken dönemde gebelikte kanamalar
• Preterm doğum (erken doğum)
• Plasental yerleşim anomalileri (plasentanın olması gerekenden farklı bir yerde lokalize olması)
• Erken membran rüptürü (fetal membranların doğum başlamadan önce yırtılması)
• Plasenta dekolmanı (plasentanın bebek doğmadan önce rahim duvarından ayrılması)
• Postpartum atoni kanamaları (rahim kaslarının kasılamamasına bağlı doğum sonrası gelişen kanamalar)

Gebelik esnasında miyomektomi kan kaybını artıracağı ve düşüğe neden olabileceği için pek önerilmez fakat alternatif bir tedavi önerilemiyorsa son çare denenebilir. Miyomu olan gebelerde sezaryen yaygın olarak tercih edilir. Sezaryen esnasında seçilmiş ve uygun hastalara miyomektomi yapılabilir.

Miyom için Hangi Doktora Gidilir?

Hasta şikayetleri başladığında ve rahatsızlık duyduğunda Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanına başvurmalıdır. Miyomlar bazen şikayet olmadan da bir jinekolojik muayene esnasında saptanabilirler.