Ewing Sarkom

Ewing Sarkom Nedir?

İnsan hücreleri normalde belli bir düzende ve kontrol altında bölünür. Bazı nedenler sonucu hücreler bu kontrollü bölünme yeteneğini kaybederek sürekli bölünmeye başlarlar.

Kontrolsüz bölünme kanser hücrelerinin ortaya çıkmasına ve kanserin oluşmasına neden olur. Tümör ise hücrelerin kontrolsüz bölünmesi sonucu ortaya çıkan şişliklere denir.

Ewing sarkomu, kemik içinde üretilen hücrelerin kontrolsüz çoğalması sonucu ortaya çıkan kötü huylu kemik tümörleridir. Kemiklerde üretilen hücrelerin kontrolsüz çoğalması ile ortaya çıktığı için birincil kemik tümörleri olarak adlandırılırlar.

Genellikle çocukluk çağında görülmekle birlikte her yaş grubunda görülebilir. Ewing sarkomlar nadiren bağ dokusu, kas dokusu, yağ dokusu ve çevresel sinir dokuları tutabilir, yaygın olarak uzun kemikleri ve özellikle de bu kemiklerin gövdesi olarak bilinen diyafizleri tutar.

Gövdede en sık kalça bölgesini tutarken kafatası tutulumu oldukça enderdir. Oldukça agresif seyir gösteren Ewing sarkom çok çabuk büyür ve yayılır bu sebeple erken teşhis ve tedavi çok önemlidir.

Ewing sarkom tümörün kaynaklandığı yere göre 4 farklı alt türe ayrılabilir:

1. Klasik Ewing sarkom (EWS): Klasik olarak özellikle uzun kemikler olmak üzere kemiklerden ortaya çıkan sarkomlardır.
   
2. Perifer maligne primitif nöroektodermal tümör (PPNET ya da pPNET): Nadiren gözlenen türde kafatası kemiklerinden köken alan tümör mevcuttur. PNET (primitif nöroektodermal tümör) adı verilen beyin tümörleri ile karıştırılabilir.
   
3. Göğüs duvarının Askin tümörü: Göğüs kafesi kemiklerinden köken alan tümörlerdir.
   
4. Yumuşak kısım Ewing tümörü: Kemik dokunun etrafındaki yumuşak dokudan köken alan tümörlerdir.
   

Ewing Sarkom evrelemesi hastanın alacağı tedavi beklenen yaşam süresi açısından önemlidir. 4 evreye ayrılır:

• 1.Evre: Sadece çok az bir bölgede lokalize olan tümörlerdir.
• 2.Evre: Yayılma göstermeyen, lenf nodu tutulumu olmayan 5 cm altındaki tümörlerdir.
• 3.Evre:  5 cm’den büyük lenf nodu tutulumu olan tümörlerdir.
• 4.Evre: Tanı alındığı anda diğer doku ve organlara yayılım yapmış tümörlerdir.

Ewing Sarkomu Belirtileri Nelerdir?

En sık ve ilk ortaya çıkan şikayetler tutulan bölgelerde ortaya çıkar.

• Ağrı: Tümörden etkilenen harekete bağlı olarak ve düzensiz olarak ortaya çıkabilen ağrılardır. Gündüz ortaya çıkan ağrılar gece de devam edebilir.
• Şişlik: Tümör büyüdükçe elle hissedilen ya da gözle görülebilen şişlikler ortaya çıkabilir. Bazı durumlarda kızarık bir şekilde ortaya çıkabilir.
• Hassasiyet: Tümörün tuttuğu bölgelerde hassasiyet gözlenebilir.
• Felç: Bazı belirtiler hastalığın tuttuğu bölgeye göre değişiklik gösterebilir. Omurilik ve çevresel sinir sistemi tutulduğu zaman felç gibi durumlar ortaya çıkabilir.
• Sistemik belirtiler: Ateş yükselmesi, halsizlik hissi, genel yorgunluk, iştah kaybını takiben kilo verme hastalığın ilerlediğine işaret edebilen belirtilerdir.
• Yürürken aksama: Özellikle bacak bölgesini tutan tümörlerde yürürken aksama ve zorlanma gözlenir.
• Sebebi bilinmeyen kırık kemik: Herhangi bir düşme, kaza veya travma olmaksızın ortaya çıkan kırıklar Ewing Sarkomu habercisi olabilir.

Ewing Sarkomu Nedenleri Nelerdir?

Ewing sarkomunun neden ortaya çıktığı ve altında yatan risk faktörleri henüz aydınlatılmamıştır. Radyasyon hikayesi ya da kalıtsal genetik faktörlerin etkisi olmadığı gösterilmiştir.

Ewing sarkom geni adı verilen 22.kromozom üzerindeki değişiklikler sağlıklı hücrelerin kanser hücrelerine dönüşmesine neden olarak Ewing sarkom gelişmesine zemin hazırlar.

Ewing Sarkom Teşhisi

Hastalar genelde kemik ağrıları, halsizlik, yorgunluk ve bazen kemik kırıkları şikayetleri ile doktora başvururlar.

Detaylı bir hasta öyküsü alınarak ağrıların ne zamandır olduğu, ortaya çıkış şekli ek sistemik bulgular sorgulanır. Sonraki aşamada fizik muayene yapılarak varsa şişlikler ve kızarıklıklar tespit edilebilir.

Kan testleri yapılmalıdır. Kan sayımı, kan biyokimyası ve iltihaplanmayı gösteren eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ölçümleri yapılmalıdır.

Ayrıca kan testleri ile karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri de uygulanabilir.

Daha sonraki aşamada radyolojik görüntüleme yöntemleri kullanılarak tümörün tespiti, tümörün boyutu görüntülenebilir.

• Direkt röntgen grafi: Kemik dokudan meydana gelen Ewing Sarkomu tespitinde ve Ewing sarkom nedeniyle meydana gelen patolojik kemik kırıklarının tespiti için faydalıdır.
• Bilgisayarlı tomografi (BT): Tümörün büyüklüğünü, tam yerini tespit etmek için kullanılır. Yakın dokuya yapılan metastazlar (birincil tümör dokudan çevre dokulara yayılım) da bu şekilde tespit edilebilir.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Bilgisayarlı tomografi gibi tümör büyüklüğünü ve yerini tespit etmeye yarar. Yumuşak dokuları ve kemik iliğini göstermesi bilgisayarlı tomografiye üstünlük sağlar. Genelde röntgen ile birlikte manyetik rezonans görüntüleme istenir.
• Akciğer röntgen filmi: Göğüs duvarının Askin tümörünün tespitinde ve klasik ewing sarkomun akciğere metastazının tespit edilmesinde değerlidir.
• Akciğer bilgisayarlı tomografi (Toraks BT): Bilgisayarlı tomografi ile göğüs bölgesinin ve akciğerlerin farklı açılardan görüntülenmesi sağlanır. Hem kemik yapının hem yumuşak dokuların görüntülemesini sağlar.
• Kemik sintigrafisi: Radyoaktif ajanların damar yoluyla vücuda verilmesini takiben kemiklerin bu ajanları tutulumu incelenerek kemikteki enfeksiyon, kırık ve tümörün tespit edilmesi sağlanır.
• Pozitron emisyon tomografisi (PET - BT): Damar yolu ile radyoaktif maddenin verilmesi ile tümörün tanısı ve evrelenmesinde kullanılan bir yöntemdir.

Kesin tanı için biyopsi yapılması uygundur. Tümör bölgesinden alınan doku parçasının incelenerek tümörün türü, evresi ve gidişatı hakkında bilgi sahibi olunabilir.

İki farklı biyopsi prosedürü uygulanabilir:

• İnce iğne aspirasyon biyopsisi: Deriye yerleştirilen ince bir iğnenin kılavuzluğu ile tümörden küçük bir doku parçası çıkarılır.
• Cerrahi biyopsi: Dokuya açılan bir kesi yardımıyla tüm tümör doku çıkarılabilir buna eksizyonel biyopsi denir ya da insizyonel biyopsi adı verilen yöntemle tümör dokunun sadece bir kısmı çıkarılabilir.

Kemik iliği ponksiyonu ya da diğer adı ile kemik iliği aspirasyonu arka kalça kemiğinden küçük bir kemik iliği örneği alınarak incelenir.

Ewing Sarkomu Tedavisi

Ewing sarkomda iyileşme süresi tümörün konumu ve büyüklüğü, tanı anında tümörün evresi gibi çeşitli faktörlere bağlıdır.

Metastaz yapmamış tümörlerde uygun tedavi kombinasyonları ile sağ kalım %65 civarındayken, metastaz yapmış ewing sarkomda 5 yıllık yaşam süresi  yoğun terapiye rağmen %5 – 25 gibi düşük bir oran olmaktadır.

Ewing sarkomunun tedavisi kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi olarak 3 şekilde yönetilmektedir.

Radyoterapi ve cerrahi birincil tümörün kontrol altına alınması için tercih edilirken, kemoterapi hem birincil tümörün boyutunun küçültülmesi için hem de küçük metastazların yok edilmesi için tercih edilir.

• Kemoterapi tedavisi: Cerrahi öncesi tümör boyutu çıkarılamayacak kadar büyükse 8 – 9 haftalık bir kemoterapi uygulanır. Kemoterapide amaç hem tümör boyutunu küçültme hem de metastaz yapmış bölgelerin de tedavisini sağlamaktır.
• Radyasyon tedavisi: X ışınları ve protonlar gibi yüksek enerjili ışınlar kullanılarak kanserli hücrelerin öldürülmesini sağlayan bir yöntemdir. Cerrahi müdahale ile tedavinin mümkün olmadığı ya da müdahale edilmesi durumunda ciddi fonksiyon kayıpları ile sonuçlanacak durumlarda cerrahi tedavi yerine uygulanabilir. Ayrıca Ewing sarkomunun vücutta yarattığı ağrıların azaltılması için de kullanılır.
• Cerrahi Tedavi: Kanserli hücrenin tamamen çıkarılmasını amaçlayan yöntemde ameliyat esnasında işlevi sürdürebilmek ve fonksiyon kaybını en aza indirebilmek için kemikten küçük bir kısım çıkarma ya da tüm uzuvları çıkarma işlemi yapılabilir.

Klasik tedavi yöntemlerinin yanında erken evrede fark edilen ve metastaz yapmamış tümörlere perkütan ablasyon adı verilen yakma ve dondurma yöntemleri ile kanserli hücrelerin ölmesini sağlayan yöntem uygulanabilir.

Ablasyonda yaygın kullanılan yöntemler radyofrekans ablasyon, kriyoablasyon ve mikrodalga ablasyondur.

• Kriyoablasyon: Kriyoablasyon iğnesi ile verilen argon gazı tümör hücrelerini dondurarak ölümüne sebep olur. – 40 – 80 dereceye kadar düşen bir soğutma yaratarak tümör hücresinin donmasına ve damarların tıkanmasına neden olarak hücreleri öldürür.
• Mikrodalga ablasyon: Doku içine elektromanyetik dalgalar gönderilerek 80 – 100 dereceye varan bir ısınma sağlanır. Bu yüksek derece ısı ile hücre ölümü gerçekleşir.
• Radyofrekans ablasyon (RF ablasyon): Alternatif akım verilmesi ile yüksek ısı ortaya çıkararak hücre ölümü sağlanır. Diğer uygulamalardan farklı olarak bu yöntemde elektrik akımı kullanıldığı için devreyi tamamlamak adına bacağa ikinci bir elektrot yerleştirilir.

Ewing Sarkomu İlaçları

Kemoterapi tedavisinde ilaç uygulanır. Ewing sarkomda cerrahi öncesi tümör boyutlarının küçültülmesi amacı ile vinkristin, doksorubisin ve siklofosfamid yaygın olarak tercih edilmektedir.

Ayrıca cerrahi uygulanamayacak hastalara yaşam süresini uzatmak için vinkristin, doksorubisin ve siklofosfamide eklenen ifosfamid ve etoposidin ilaç rejimi uygulanabilir.

Aktinomisin D, doksorubisin alınabilecek en yüksek doza ulaştığı zaman yerine kullanılabilir.

Ewing Sarkomu Tedavi Edilmezse

Ewing Sarkomu fazlasıyla agresif ve hızlı büyüyüp yayılan bir tümördür. Hastalığın teşhis ve tedavisinde geç kalınması durumunda kol bacak gibi uzuv kaybına ve hatta ölüme sebep olur.

Hastalığın belirtilerinin çok belirgin olmaması sadece ağrı şeklinde ortaya çıkabilmesi nedeni ile hastaların ağrının geçeceğini düşünmesi sonucu hastaneye geç vurması sebebiyle teşhiste geç kalınabilir. Bunun sonucunda uzuv kaybı ve can kaybı ile sonuçlanabilir.

Hamilelikte Ewing Sarkomu

Hamilelikte meydana gelen hormonal ve fiziksel değişiklikler sonucu vücutta yaygın ağrılar görülmesi normal olarak karşılanmaktadır. Bu durum Ewing sarkomun tespit edilmesinde gecikmeye neden olabilir.

Hamilelik sürecindeki bir diğer sorun ise anne adaylarının görüntüleme yöntemlerinin ve tedavinin bebeğe zarar vermesinden korkmasıdır.

Yaygın inanışın aksine görüntüleme yöntemlerinin yaydığı radyasyon bebeklere zarar verecek sınırın çok altındadır. Manyetik rezonans görüntüleme gebelikte en yaygın kullanılan görüntüleme yöntemidir.

Gebelik sürecinde ince iğne aspirasyon biyopsisi, eksizyonel biyopsi ve kemik iliği ponksiyonu gibi uygulamaların yapılması bebeğe zarar vermez.

Tedavi aşamasında gebe olmayan hastalar gibi radyoterapi, kemoterapi ve cerrahi seçenekleri mevcuttur. Radyoterapi uygulamasında radyasyon dozu, gebelik haftası göz önüne alınarak riskler hesaplanır.

Tedavi için uygulanan radyasyon dozu görüntüleme yöntemlerinden çok yüksek olduğu için radyoterapi sonrası doğan bebeklerde çocukluk döneminde kanser sıklığı fazlasıyla artar ve en sık lösemi görülür.

Kemoterapi uygulaması doğrudan gebelik haftası ile ilişkili olup ilk 8 hafta bu tedavinin kullanılması yasaktır ve ilk 14 haftada ise organların gelişimi tamamlanmadığı için çok tavsiye edilmez.

35. haftadan sonra ise kemoterapi ilaçlarının fetüste kanama ve enfeksiyon riskini artırması sebebiyle uygulanmamalıdır.

Gebelikte anestezi ve cerrahinin riski normal insandan farklı değildir. Bu sebeple gerekli görülmesi halinde tümörün cerrahi yöntemle alınmasında sorun olmayacaktır.

Bebeklerde ve Çocuklarda Ewing Sarkomu

Ewing sarkom genel olarak çocukluk çağında görülen bir tümör olup 10 – 20 yaş aralığındaki hastalar tüm hastaların yarısını kapsamaktadır.

Bunun yanında nadiren de olsa emzirme çağı bebeklerinde de görülebilir.

Çocukluk dönemi ewing sarkomu tedavi rejimleri erişkinlik dönemi tedavi rejimleri ile aynı olup çocuğun yaşına ve kilosuna göre değerlerin ayarlanması gerekir.

Ewing Sarkomu için Hangi Doktora Gidilir?

Ewing Sarkomu belirtilerine göre hastaların başvurduğu ilk doktor değişmektedir. Ewing sarkom daha çok çocukluk çağı tümörü olduğu için hastalar yorgunluk, halsizlik, kilo kaybı şikayetleri ile bir Çocuk Hastalıkları uzmanına başvurabilirler.

Yetişkin bireylerde bu belirtilerin çıkması durumunda ise hastalar ilk önce bir İç Hastalıkları uzmanına başvurmaktadırlar.

Travma darbe olmadan ortaya çıkan kemik kırıkları var ise Ortopedi ve Travmatoloji uzmanına başvuru yapılabilir.

İlk başvuru yapılan doktorların tümörden şüphe etmesi halinde hastayı bir Onkoloji uzmanına yönlendireceklerdir.