İntratekal Nedir?

Bazen kanser hücreleri beyin ile omuriliği çevreleyen ve koruyan sıvıya geçebilirken, ağızdan veya damardan alınan kanser ilaçları bu sıvıya kolaylıkla geçemezler. İntratekal uygulaması, omurilik sıvısına yayılan kanserin tedavisi için ihtiyaç duyulan kemoterapi ilaçlarını doğrudan bu alana verilmesinin bir yoludur. Beyin ve omurilik; meninks adı verilen üç doku katmanıyla korunmaktadır. Katmanlardan ikisi arasında, intratekal boşluk denilen alanda beyin omurilik sıvı(CSF) bulunmaktadır. Bu nedenle, bu alana verilen kanserle savaşan ilaçlara intratekal kemoterapi veya BT kemoterapisi adı verilmektedir.

İntratekal Türleri

Damardan veya ağızdan verilen kemoterapi, tipik olarak omurilik sıvısı olan CSF'ye geçemez, dolayısıyla bu kanser hücrelerini tedavi edemez. Kemoterapinin doğrudan CSF'ye verilmesi, ilacın kanser hücrelerine ulaşmasını sağlar ve intravenöz kemoterapinin neden olabileceği potansiyel sistemik (genel) yan etkileri en aza indirir. BT kemoterapisi, CSF'deki kanseri tedavi etmek veya önlemek için kullanılırken, bir kemoterapi tedavisinin bir parçası olarak veya ihtiyaç duyulduğunda da uygulanabilmektedir.

İntratekal tekniği ile ilaç omurgadaki iki omur arasında bulunan omurilik ve beyin sıvısına enjeksiyon yapılır. İntratekal kemoterapi, spinal musluk (lomber ponksiyon) veya kafa derisine yerleştirilen bir sıvı haznesi yoluyla verilebilir. 

Lomber Ponksiyon ile İntratekal Uygulama

Sinir sistemine yayılma eğilimi olan lösemi veya lenfomada, teşhisin bir parçası olarak lomber ponksiyon veya diğer adıyla spinal musluk uygulanabilir. Bu uygulama, analiz yapılmak üzere omurilik sıvısından örnek alma işlemi olan lomber ponksiyon ile aynı şekilde yapılmaktadır. Tek farkı, bu işlemde omurilik sıvısından numune alınmaz, yerine kanser hücresini öldürmek için kemo ilaçları enjekte edilir. Bu teknik; tanısal ve tedavi amaçlı, intratekal beyin boşluğuna erişim için minimal invaziv (kapalı müdahale) ile yapılan bir tekniktir. 

Ommaya Rezervuarı ile İntratekal Uygulama

İntratekal tedaviye ihtiyaç duyuluyorsa, diğer bir yöntemde kafa derisine bir ommaya rezervuarı ve kateteri yerleştirilerek yapılan uygulamadır. Yerleştirilen bu plastik cihazın, bir ucunda kafa derisi altına yerleştirilen küçük bir hazne(rezervuar) bulunurken, diğer ucunda beyin ventriküllerinin içine yerleştirilen kateter bulunur. Uygulanması gereken kemo ilaçları ommaya rezervuarından omurilik sıvısına verilirken, bundan sonraki dönemde lomber ponksiyon ihtiyacı ortadan kalkar. Rezervuar denilen bu hazne, kemoterapi uygulanan süreçte kafa derisinin altında kalır ve bu şekilde eve gidip gelmek mümkündür.

Ommaya rezervuarı; eğer hastanın çok sayıda kemo dozu almaya ihtiyacı varsa veya ilaçları uzun süre kullanması gerekiyorsa uygulanmaktadır. İntratekal kemoterapiye başlamadan önce ommaya rezervuarının yerleştirilmesi için küçük bir ameliyat yapılması gerekirken, bu oldukça pratik bir işlemdir.

İntratekal Neden Uygulanır?

Beyin sıvısına ve sinir sistemine yayılan lösemi ve lenfoma türleri vardır. Ancak kemoterapi ilaçlarının çoğu bu alana kan dolaşımıyla ulaştırılamaz. Çünkü beyin ve vücudun geri kalanı arasında kan-beyin bariyeri olarak bilinen bir zar tabakası bulunur. Bariyer vazifesi göre bu zar tabakası, normalde beyne zararlı olabilecek toksinlerin dışarıda tutulmasında önemli rol oynar. Ancak bu bariyer kemoterapi uygulanması gerekli olduğu dönemlerde verilen kemo ilaçlarını da dışarıda tutar. Bu yüzden gerekli olan ilaçlar intratekal yöntemlerle doğrudan omurilik sıvısına verilmesi gerekir.

İntratekal kemo ile belirli kanser türleri tedavi edilirken,  hem de bu kanserlerin oluşmasının durdurulması şansı bulunmaktadır. Örneğin, bazı lösemi ve lenfoma türlerinin zamanla beyin ve omurilik sıvısı olan CSF'ye yayılma olasılığı diğerlerinden daha yüksektir. Ve bu durum akut lenfoblastik lösemili (ALL) hastaların yarısında görülen bir durumdur. Bunun yanında eğer bir kişi akut lenfoblastik lösemi hastası ise, kanser hücreleri CSF sıvısına ulaşmadan önce, BT kemoterapisi alması gerekir, çünkü kanserin omurilik sıvısına geçmesi önlenmelidir. İntratekal tedavinin uygulanmasının gerektiği durumlar şu şekilde sıralanabilir;

• Burkitt lenfoma
• Lenfoblastik lenfoma
• Yaygın görülen büyük B hücreli lenfoma
• Neoplastik menenjit tedavisi
• CSF'ye yayılan kanseri tedavi etmek için
• Kanserin CSF'ye yayılmasını önlemek için

Yapılan teşhis sonrasında CSF'de kanser hücreleri tespit edilirse, tedavi olarak intratekal enjeksiyon yapılması gerekebilir. Yukarıdaki sağlık koşulları haricinde bazı kanser türlerinde de, zamanla kanserin beyin ve omurilik sıvısına yayılma riski yaklaşık %5'tir. Bu durumlarda da bu tedavinin uygulaması gerekebilir. Bu kanserler;

• Meme kanserinde beyin metastazı
• Akciğer kanseri

Kanserin beyin ve omurilik sıvısına yayıldığını gösteren bazı belirti ve semptomlar vardır. Bu belirti ve semptomlar şu şekilde sıralanabilir;

• Baş ağrısı
• Konuşma zorlukları
• Nöbetler
• Çift görme gibi görmede değişiklikler
• Zihinde bulanıklık 
• Düşünce değişiklikleri

İntratekal tedavi uygulamasının bütün vücuda yayılma etkisi vardır. Ayrıca intratekal baklofen(iskelet kas gevşetici ilaç) ile MS hastalarının istemsiz kasılma şikâyetlerinin azaltılması amaçlı bu tedavi kullanılabilmektedir.

İntratekal Nasıl Yapılır?

İntratekal kemoterapinin ne sıklıkla ve ne kadar süreyle alınacağı kanser türüne bağlı olarak değişmektedir. Aynı zamanda bu, ihtiyaç duyulan kemoterapi türüne, yan etkilerine ve kemoterapinin ne kadar etkili ve başarılı olduğuna ilişkili olarak da değişebilir.

Hazırlık Aşaması

BT kemoterapisi yanında intravenöz kemo gibi başka bir kemoterapi türüne ihtiyaç olabilir. İntratekal uygulaması öncesi her tedavide olduğu gibi bazı hazırlıkların yapılması gerekir. Gereken bu hazırlıklar şu şekilde sıralanabilir;

• Uygulamadan birkaç gün önce kan sulandırıcı ilaçların veya ağrı kesicilerin bırakılması gerekir.
• Sigara ve alkol kullanımı bırakılır.
• Enjeksiyon bölgesindeki kıllar tıraş edilir.
• Kanama, alerji ve hastalık öyküsü varsa belirlenir.
• Genel sağlık durumunu değerlendirmek üzere yapılması gereken kan, idrar ve görüntüleme testleri tamamlanır. Ayrıca uygulamanın işe yarayıp yaramadığını tespit etmek için işlem anında da bazı testlerin yapılması gerekebilir.
• Ommaya rezervuarı genel anestezi altında yapılırken lomber ponksiyon lokal anestezi altında yapılır. Genel anestezi altında yapılacaksa işlemden 6-8 saat, lokal anestezi ile yapılacaksa 2-3 saat öncesi bir şey yenmemeli ve içilmemelidir.
• Uygulanacak alan sterilize edilir.
• Diş implantı, piercing ve takılar çıkarılır.
• Damar yolu açılır, çünkü belden verilecek enjeksiyon öncesi damar yolundan rahatlamayı sağlayan ilaç verilebilmektedir. 
• Gerektiğinde lavman yapılır ve sonda takılır.
• Lokal anestezi altında uygulanırken anestezik krem uygulanır.

İşlem Sırasında

Kemo genellikle birkaç ay veya daha uzun bir süre boyunca döngüler halinde verilir. Bu, ilacın bir süre verileceği ve ardından bir ara verileceği anlamına gelir. Çünkü vücudun yeni ve sağlıklı hücreler üretmesini sağlamak için zaman gerekmektedir. Kanseri tedavi etmek için 1 kürden fazla kemoterapiye ihtiyaç olabilir. Hastalığın ve kişinin durumuna göre ommaya rezervuarı veya lomber ponksiyon şeklinde uygulanabilen bu tedavinin işlem basamakları şu şekildedir;

Ommaya Rezervuarı Yoluyla İntratekal Uygulama

İntratekal kemo tedavisi ommaya rezervuarı ile verilecekse, öncelikle kafa derisinin altına bu hazne yani rezervuarın yerleştirilmesi gerekir. Rezervuar, beynin içinde bulunan küçük bir katetere bağlıdır. Bu işlemde;

• Öncelikle haznenin yerleştirilmesi için kafa derisinde küçük bir kesi yapılır. 
• İlk olarak kubbe formundaki hazne(rezervuar) kafa derisi altına yerleştirilirken bu hazne kafa derisi altına bir cep içine yerleştirilir.
• İkinci adım olarak beyin ventrikülleri adı verilen alana kateter yerleştirilir.
• Kateter ve hazne yerleştirildikten sonra kesi alanı dikiş veya zımba ile kapatılır.
• Pansuman yapılır ve bandajlanır.
• Takılan bu hazneye kateter yoluyla belirlenen dozlarda kemo ilaçları enjekte edilir.
• Enjeksiyon işlemi tamamlandıktan sonra alan her seferinde pansuman yapılarak bandajlanır.

Verilen kemoterapi ilaçları rezervuara enjekte edildikten sonra beyin ve omurilik sıvısında dolaşım yapar. Böylelikle beyin veya omurgayı çevreleyen sıvıda bulunan kanser hücrelerini öldürmeye yardımcı olur. Enjeksiyon işlemi tamamlandıktan sonra alan bandajlanırken, kemoterapi tedavisi bittiği takdirde bu hazne küçük bir ameliyatla çıkarılmaktadır.

Kemoterapi ilaçlarının bu şekilde verilmesi vücudun başka bir yerinden damar yolu ile vermekle aynı durumdur. Ayrıca, ileride beyin ve omurilik sıvısı testleri yapılmasını gerektiren bir durum söz konusu olursa, ommaya rezervuarı ile sıvı örneği alınabilir. Bu, daha az rahatsızlık anlamına gelir, ancak diğer ameliyat türlerinde olduğu gibi, enfeksiyon riski bulunmaktadır.

Lomber Ponksiyon Yoluyla İntratekal Uygulama

Lomber ponksiyon tekniğiyle beyin sıvısına kemo ilaçları enjekte edilirken genellikle belden uygulanır. İşlem öncesi iğne yapılacak bel bölgesi uyuşturulur. Bu işlemde;

• Hasta yan olarak işlem koltuğuna uzanır.
• Omurga (CSF) arasındaki boşluklardan birinden enjeksiyonla kemo ilacı verilir.
• Enjeksiyon yapıldığında pansuman yapılarak bandajlama işlemi yapılır.

Enjeksiyonun tamamlanması 10 ila 30 dakika arasında sürebilirken, işlemden sonra  30 ila 60 dakika civarı düz yatılması gerekir. Bu, kemoterapi ilacının beyin ve omurilik sıvısında dolaşmasına ve kanser hücrelerini öldürmesine yardımcı olur. Bunun yanında işlem sonrası baş ağrılarını önlemde de etkilidir.

İntratekal Tedavi Yan Etkileri

İntratekal kemoterapi ister lomber ponksiyonu ile ister ommaya rezervuarı ile uygulansın, uygulama yapılan hastaların yaklaşık %30'u işlemden sonra bazı yan etkilerle karşılaşır. Görülen bu yan etkiler şu şekildedir;

• Enjeksiyon yerinde acı ve ağrı
• Baş ağrısı
• Sırt ağrısı
• Mide bulantısı
• Kusma
• Ateş
• Ayağa kalktıktan sonra kendini kötü hissetme

Bu yan etkiler kişi dinlendikten veya bir süre uzandıktan sonra genelde azalmakta ve zamanla kaybolmaktadır. Bunun yanında yan etkilerin azaltılmasında ağrı kesiciler yardımcı olurken, tedaviden sonra en az 6 -10 saate kadar yatak istirahatine ihtiyaç duyulur.

İntratekal Tedavi Komplikasyon ve Riskleri

İntratekal kemoterapi, kanser hücrelerinin yok edilmesinde etkili bir tedavi olmasının yanında bazı risk ve komplikasyonları vardır. Bunlar şu şekilde sıralanabilir;

• Alerjik reaksiyon
• Bulanık görme
• Kanama
• Baş dönmesi
• Bilinç bulanıklığı, konfüzyon
• Uyuşukluk
• Koordinasyon eksikliği
• Yürüme zorluğu ( ataksi ) 
• Konuşma bozukluğu ( afazi )
• Nöbetler
• Felç
• Omurga veya beyinde enfeksiyon riski
• Kaslarda zayıflık, uyuşma titreme
• Lomber ponksiyon sırasında sinir ve omurilik hasarı
• Ommaya rezervuarı sırasında bükülme veya tıkanma 
• İntratekal uygulama, her cerrahi işlem gibi nadir de olsa ölüm riski

İntratekal Tedavi Sonrası İyileşme ve Bakım

İntratekal tedavi sonrası bazı dikkat edilmesi gerekenler vardır. Bunlara dikkat edilmesi yan etki ve riskleri azaltırken, tedavinin başarı şansını yükseltir. Uygulama sonrası dikkat edilmesi gerekenler şu şekilde sıralanabilir;

• İntratekal uygulama sonrası belirtilen şekilde, bir saat civarı sırt üstü yatılması gerekir. 
• Tedavi günü 6-10 saat civarı dinlenmek gerekebilir, çünkü baş ağrısı ve halsizlik oluşabilir.
• Baş ağrısı varsa belirtilen ağrı kesiciler alınmalıdır.
• Kan sulandırıcı gibi ilaçlara uzmanın bilgisi dâhilinde başlanmalıdır.
• Enjeksiyon bölgesinin hijyenine ve bakımına dikkat edilmelidir.
• Enjeksiyon bölgesi ıslanmamalıdır, duş sonrası kurulanmalıdır
• İşlem alanına darbe ve baskı oluşabilecek aktivitelerden ve hareketlerden kaçınılmalıdır.
• İşlem alanına kozmetik ürün uygulanmamalıdır.
• Bol sıvı tüketilmelidir.
• Enfeksiyon kapılmaması adına kalabalık alanlardan ve hasta kişilerden uzak durulmalıdır.
• Eller sık sık yıkanmalı ve bu ziyaretçilerden de istenmelidir.
• Havuz, sauna, solaryum gibi alanları kullanmaktan kaçınılmalıdır.
• Tedavi sırasında gereken testler yaptırılmalıdır.
• Enfeksiyonu önlemek için gerekiyorsa aşı yaptırılmalıdır.
• Baş dönmesi, kanama, ateş, kusma, omurgada ağrı, bacaklarda uyuşma ve karıncalanma, yürüme güçlüğü gibi durumlarda acil servise müracaat edilmelidir.

Merkezi sinir sistemine sıçrayan lenfoma ve lösemi kanser çeşitlerinin tedavisi zordur. Ve geleneksel kemoterapi tedavileri bu omurilik sıvısındaki kanser hücrelerine ulaşamadığı için çoğunlukla yaşamaya devam ederler ve ürerler. İşte bu noktadaki kanserin önlenmesi ve tedavi edilmesi için intratekal kemoterapi uygulanmalıdır.