ALL Hastalığı

All Hastalığı Nedir?

Vücudumuzda kemik iliği adı verilen süngerimsi yapıdan kan hücreleri üretilir. Üretilen kan hücreleri alyuvarlar (kırmızı kan hücreleri, eritrositler), akyuvarlar (beyaz kan hücreleri, lökositler) ve trombositler (kan pulcukları) olmak üzere 3 ama alt gruba ayrılır ve farklı görevleri vardır.

Bu kan hücrelerinin ve kemik iliğinin kanseri olan lösemide, kemik iliğindeki kök hücrelerin üretiminde meydana gelen sorunlar nedeni ile ortaya anormal, işlevsiz ve çok hızlı çoğalan hücreler ortaya çıkar.

Lösemi hücreleri kemik iliği ve kanda çoğalarak diğer doku ve organlara yayılabilirler. Lösemiler hızlı ilerleyen lösemilere akut lösemiler adı verilirken daha yavaş seyirli olanlara kronik lösemiler denir. Ayrıca hastalığın köken aldığı hücre türüne göre myeloid lösemi ya da lenfoid lösemi olarak gruplandırılır.

Akut lenfoblastik lösemi; hızlı başlayan lenfoid hücrelerin aşırı çoğalması sonucu hızlı çoğalan ve işlevsiz olan lenfositlerin normal sağlıklı lenfositlerin yerini almasıyla ortaya çıkan agresif seyirli çok çabuk kötüleşen hastalık tablosudur.

All Hastalığı 3 alt grupta toparlanabilir:

• Tedavi edilmemiş Akut Lenfoblastik Lösemi: Yeni teşhis edilmiş hastalar için kullanılan bir tanım olup hastaların tam kan sayımında anormallikler gözlenir. Kemik iliğindeki çekirdekli hücrelerin beşte birini lösemi hücreleri oluşturmaktadır. Hastalarda yorgunluk, Kanama bozuklukları, Halsizlik, hastalıklara yatkınlık gibi lösemi belirtileri gözlenir.
• Remisyonda Akut Lenfoblastik Lösemi: Tam kan sayımları normal olup kemik iliğindeki lösemi hücreleri %5 ve daha azdır. Hastalarda herhangi bir lösemi belirtisi ya da herhangi bir organda lösemik tutulum gözlenmez.
• Nüks (Rekürren) Akut Lenfoblastik Lösemi: Tedavi edilmiş ve Remisyona girmiş (iyileşmiş) Akut lenfoblastik löseminin tekrar ortaya çıkması durumudur. Kanda, kemik iliğinde ya da vücudun herhangi bir yerinde nüks bulguları ortaya çıkabilir. Nüks akut lenfoblastik lösemi çok tehlikeli olup sağ kalım süresi oldukça kısalmıştır. Kemik iliği nakli gerekir.

All Hastalığı Belirtileri Nelerdir?

All hastalığında, lösemik hücrelerin aşırı ve kontrolsüz çoğalması nedeni ile diğer sağlıklı hücreler yeterince üretilemez ve görevlerini yerine getiremez hale gelirler.

Kırmızı kan hücreleri olan eritrositlerin azalmasıyla halsizlik, nefes darlığı, kolay yorulma gibi kansızlık belirtileri, kan oldukları olarak bilinen trombositlerin eksikliği ile kolay kanama ve kanamanın geç durması, olgun ve işlevsel beyaz kan hücrelerinin üretilememesi ile ateş yükselmesi ve enfeksiyon ortaya çıkar.

Akut lenfoblastik lösemide en yaygın görülen belirtiler:

• Yorgunluk, genel halsizlik, isteksizlik ve kendini hasta hissetmek; çok sık görülen bir belirti olup kırmızı kan hücreleri eritrositlerin azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar.
• Cilt solukluğu; kırmızı kan hücreleri eritrositlerin azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar, hastaların yaklaşık %80’ ini etkiler.
• Ateş; kontrolsüz üreyen kan hücrelerine karşı savaş açılmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Hastaların yaklaşık %60’ında gözlenen bir bulgudur. Sebebi bilinmeyen ve antibiyotik tedavisine rağmen kontrol altına alınamayan yüksek ateşte akut lenfoblastik lösemiden şüphe edilebilir.
• Hastaların enfeksiyon eğiliminin artması; sık görülen bir belirti olup hastaların bağışıklık sisteminin zayıflamasına bağlı olarak ortaya çıkar.
• Boyunda, koltuk altlarında ve kasıklarda lenf düğümlerinde şişkinlikler gözlenmesi; hastaların %60‘ında gözlenen bir semptomdur.
• Karın ağrısı, iştahsızlık ve kilo kaybı; dalak ve karaciğerin büyümesine bağlı olarak ortaya çıkar, hastaların %60 kadarında gözlenir.
• Kanama eğilimi; trombositlerin az olmasına bağlı olarak zor durdurulan burun ve diş eti kanamaları, ciltte peteşi adı verilen kırmızı – mor kanama odakları görülür.
• Hastalarda yaygın yorgunluğun yanında kemik ve eklem ağrıları gözlenir.
• Baş ağrısı, görme bozukluğu, kusma, beyin siniri felci; çok nadir olmakla birlikte merkezi sinir sisteminin tutulduğu hastalarda gözlenir.
• Nefes darlığı; timus bezi ve göğüs bölgesindeki lenf nodlarının şişmesine bağlı olarak ortaya çıkabilir.
• Testislerde büyüme; çok nadir gözlenen bir durumdur.

All Hastalığı Nedenleri Nelerdir?

Akut lenfoblastik löseminin sebepleri bilinmemekle birlikte lenfositlerin üretim aşamasındaki kötü huylu değişiklik sebebi ile hücrelerin kontrolden çıkması ile hücrenin kalıtımında değişikliklerin meydana geldiği bilinmektedir.

Hastalığın sebebi bilinmemekle birlikte bazı risk faktörlerinin hastalığa yakalanmaya zemin hazırladığı bilinmektedir.

• Erkek cinsiyetteki hasta
• Beyaz ırktan gelen hasta
• Hastanın yaşının 70 yaş üzeri olması
• Daha önce kemoterapi veya radyoterapi tedavisi almış hasta
• Bazı toksik maddelere maruz kalmak (özellikle benzen ve pestisit adı verilen tarım ilaçları)
• Bazı genetik geçişli hastalıkların varlığı (Down sendromu gibi)

Bu risk faktörleri arasında sayılabilir.

All Hastalığı Teşhisi

Akut lenfoblastik lösemi düşündüren yorgunluk, sebepsiz kanama, kas ve eklem ağrıları olan hastaların doktora başvurması durumunda hastalardan hasta öyküsü alınmalıdır.

Hastanın şikayetlerinin ne zamandır olduğunun sorgulanması çok önemlidir. Hastanın geçmişte geçirdiği hastalıklar, aldıkları tedaviler risk faktörlerinin tespiti için önemlidir.

Fizik muayene yapılarak kan hücresi üretebilmek için büyümüş karaciğer ve dalak, savunma hücreleri üretebilmek için şişen lenf bezleri, trombosit azlığına bağlı meydana gelen deride kanama odakları ve morluklar, enfeksiyonlar sebebiyle yükselen ateş tespit edilir.

• Laboratuvar testleri: Bundan sonraki aşamada laboratuvar testleri yapılarak kan hücrelerinin değerleri incelenir. Tam kan sayımı ve biyokimyasal tetkikler ile beyaz kan hücreleri olan lökosit değerleri ölçülür, hemoglobin testi yapılarak kansızlık tespiti yapılır ayrıca trombosit miktarı düşüklüğü gözlenir.
• Periferik (çevresel) kan yayması: Periferik yayma ile kan hücrelerinin detaylı incelenmesi, lösemi hücrelerinin normal hücrelere oranı araştırılır.
• Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi: Bu yöntemler yapılarak kemik iliği içinden alınan dokudaki hücrelerinin incelenmesi sağlanır. Genel anestezi ya da lokal (bölgesel) anestezi altındaki hastanın iman tahtası olarak bilinen göğüs kemiğinden ya da kalça bölgesinden özel bir iğne ile girilerek kemik iliği örneği alınır, biyopsi alınacak ise özel biyopsi iğnesi yardımı ile biyopsi örneği de alınarak hematolog ve patolog tarafından incelenmesi sağlanır. All hastalığının kesin tanısı kemik iliği biyopsisi ile konur.
• Sitogenetik analizler: Sitogenetik incelemeler yapılarak kemik iliğinden ve kandan alınan hücrelerin incelenmesi ile kromozom değişikliklerinin tespiti mümkündür. All hastalığında philadelphia kromozomu adı verilen bir kromozomda anomali tespit edilebilir. Ayrıca floresans maddelerin kullanıldığı FISH (floresan in situ hibridizasyon) ya da bazı kimyasal maddelerin kullanıldığı PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) gibi moleküler sitogenetik yöntemler de kullanılarak kromozom anormallikleri tespit edilebilir.
• İmmunfenotipleme (akış sitometrisi): Akış sitometrisi ile kan ya da kemik iliğinden alınan lösemi hücreleri özel boyalarla boyanarak löseminin tipi ve alt tipleri tespit edilebilir.
• Virüs serolojisi incelenmesi: Çok önemli bir inceleme yöntemidir. Hastalar enfeksiyonlara çok açık olduğu için ayrıca tedavi esnasında da bağışıklık daha çok düşeceği için virüs araştırılması yapılması çok önemlidir. Hepatit B virüsü, hepatit C virüsü başta olmak üzere TORCH, HIV (AIDS virüsü), Parvovirus B19 ve EBV varlığı araştırılmalıdır.

All Hastalığı teşhisi konduktan sonra akut lenfoblastik löseminin evresinin tespit edilmesi akut lenfoblastik lösemi yaşam şansının ve akut lenfoblastik lösemi için kurtulma şansının belirlenmesi için önemlidir.

Evrenin tespiti lösemi hücrelerinin kemik iliği dışında vücudun diğer organlarında mesela beyin, karaciğer, dalak, lenf düğümleri‎ ya da kemiklerde yayılıp yayılmadığının tespit edilmesi ile yapılır.

Bunun için radyolojik görüntüleme yöntemlerinden ultrasonografi‎, röntgen‎ tetkiki, manyetik rezonans tomografisi (MRT) ve bilgisayarlı‎ tomografi (BT) kullanılabilir.

All Hastalığı Tedavisi

Akut lenfoblastik lösemi tedavi protokolünde henüz kesinleşmiş net bir tedavi yoktur; saptanan genetik bozukluğa, hastanın yaşına, lökosit sayısına, löseminin alt tiplerine göre uygun tedavi rejimi uygulanır.

Tedavinin ana kısmını oluşturan kemoterapi öncesi ekokardiyografi (EKO) ve elektrokardiyografi (EKG) ile hastanın kalp fonksiyonlarının değerlendirilmesi, kan biyokimyası ile organların fonksiyonları ve başta hepatit olmak üzere var ise virüslerin varlığı araştırılır.

Akut lenfoblastik lösemi tedavisi bir kaç fazdan oluşur:

• Remisyon indüksiyonu (iyileşme sağlanması): Tedavinin ilk aşaması olup amaç kanda ve kemik iliğinde bulunan lösemi hücrelerini öldürmek ve lösemiyi iyileşme dönemine sokmaktır. Hastaneye yatırılan hasta 4-8 hafta süresince çeşitli kemoterapi protokollerinden kendi durumuna uygun olanı ile tedaviye alınır. Bu tedavi protokolleri sitostatikler adı verilen hücre büyümesini önleyen ilaçları içerirler ve genelde tek bir ilaç tüm hücre türlerine etkili olmadığı için polikemoterapi denilen çoklu ilaçla tedavi yöntemi uygulanır. İlaçların ciddi yan etkileri ortaya çıkabilir ve hastaların hayatını zorlaştırır.
• Santral sinir sistemi (SSS) tedavisi ya da profilaksisi (korunma): Lösemi hücrelerinin santral sinir sistemine girmesini önlemek ya da girmişse bunun tedavisini sağlamak için kullanılan yöntemler olup bazen bir tanesi yeterli iken bazen bir kaç tanesi beraber uygulanır:
  1. İntratekal kemoterapi: Direkt olarak omurilik sıvısı içine enjekte edilen kemoterapik ilaçlar ile tedavi ya da proflaksi sağlanır.
     
  2. Radyoterapi (ışın tedavisi): Beyin ve omurilik bölgesine yüksek doz ışın uygulaması ile bölgede lösemi hücrelerinin çoğalmasının önlenmesi ya da mevcut lösemi hücrelerinin yok edilmesi sağlanır.
     
  3. IV (intravasküler) ilaç uygulama: Bazı kemoterapi ilaçları damardan tam verilebilir.
     
• Konsolidasyon (pekiştirme) tedavisi: Hastalığın iyileşme dönemine girmesini takiben indüksiyon tedavisindeki ilaçların yoğun dozlarda verilmesi ile löseminin relaps (geri dönmesi) ihtimalinin önüne geçilmeye çalışılır.
  
• Reindüksiyon tedavisi: İndüksiyon tedavisine benzer şekilde uygulanan yöntemde amaç bütün lösemili hücreleri öldürerek hastalığın tekrar etme riskini en aza indirmektir. Hastanın bulunduğu evreye göre bir kaç haftadan bir kaç aya kadar sürebilen bir tedavi sureci olabilir. Nüks açısından yüksek riskli hastalarda Reindüksiyon tedavisi uzun süreceği için aralarda hastalarda daha hafif kemoterapi dozlarının verildiği dinlenme periyodları uygulanır.
  
• İdame tedavisi: Konsolidasyondan sonra hasta kemoterapi ilaçları ile idame kemoterapisine alınır. Bu amaçla kemoterapi ilaçları 2 – 3 yıl boyunca daha düşük dozlarla hastaya verilmeye devam edilir. Bu süreçte hastalara 3 – 6 ay ara ile kemik iliği biyopsisi yapılarak nüks (tekrar etme) durumu incelenir. 5 yıl boyunca nüks gözlenemeyen hastalarda tam kür sağlandığı ve hastalığın tekrarlamayacağı düşünülür.
  

Akut lenfoblastik lösemi tedavisinde sorun nüks oranının çok yüksek olmasıdır. Nüks ihtimali çok yüksek olan uygun kemik iliği vericisi olan ve şartları nakil için elverişli olan hastalarda kemik iliği nakli tedavi seçenekleri arasında olup kalıcı tedavi için çok uygundur.

All Hastalığı Tedavi Edilmezse

Akut lenfoblastik lösemi ölümcül seyirli bir hastalık olup tedavisiz kalan akut lenfoblastik lösemi yaşam süresi haftalar belki aylarla sınırlıdır.

Bu sebeple akut lenfoblastik lösemi şüphesi uyandıran belirtilerin ortaya çıkması durumunda en kısa sürede doktora başvurularak gerekli tetkikler sonucunda tedaviye başlanması lazımdır.

Tedavi edildiği takdirde bile tekrarlama oranı çok yüksek olan bir hastalık olup agresif seyirli hastalıklar arasında sayılabilir. Kesin tedavi için kemik iliği nakli gereklidir.

All Hastalığı İlaçları

Akut lenfoblastik lösemi tedavisinde hem remisyon indüksiyonu hem santral sinir sistemi tedavisi ve proflaksisinde hem konsolidasyon hem de idame tedavisi süreçlerinde sitostatik ilaçlar olarak da bilinen kemoterapi ilaçları kullanılabilir.

Bu ilaçlar arasında:

• Vinkristin
• Daunoblastin
• İdarubisin
• Kortizon
• Siklofosfamid
• L – asparajinaz
• Metotrexate kortizon
• Mercaptopurin

Sayılabilir.

All Hastalığı Ameliyatı

Akut lenfoblastik löseminin tedavisinde en yaygın sorun hastalığın tekrar etmesidir. Kemoterapik ilaçlar ile tedavi sonrası tam remisyon sağlanamaz ve nüks all hastalığı vakalarında uzun süreli sağ kalım oranı çok düşüktür.

Remisyona (iyileşme dönemine) geç girilmesi, bazı genetik bozuklukların (Philadelphia kromozomu saptanmış olması) eşlik etmesi, tanı anında yüksek lökosit sayısı varlığı, belli bir yaşın üzerinde olmak yüksek risk oluşturur ve uygun verici bulunursa hastanın genel durumu kemik iliği naklini kaldırabilecek düzeyde ise kemik iliği nakli yapılır.

Kemik iliği nakli öncesi hastaya yüksek doz kemoterapi ve radyoterapi uygulanarak lösemi hücrelerinin öldürülmesi sağlanır. Daha sonrasında alınan kişiye göre otolog (kişinin kendisinden alınan kemik iliği) ya da allojenik (doku uyumlu akraba ve kardeşten alınan kemik iliği) kemik iliği nakli yapılabilir.

Kök hücreler anestezi altındaki hastanın leğen kemiğinden özel iğneler ile toplanabilir ya da hastaya verilen özel ilaçlar ile kana çıkması sağlanan kök hücreler hücre ayırıcı aferez denilen özel aletler yardımıyla damardan da toplanabilir.

Yüksek doz kemoterapi ve radyoterapi yardımıyla kemik iliğinde hücre yapımına yarayan kök hücreleri yok edilmiş hastaya yeni kemik iliğinin verilmesini takiben ortalama 4 hafta içinde yeni hücreler üretilmeye başlanır.

All Hastalığına Ne İyi Gelir?

Akut lenfoblastik lösemi hastalarında bağışıklık sisteminin düşük olması sebebi ile bir çok hastalığa açık hale gelme gözlenir.

Bu hastalar için beslenme düzeni çok önemli olup lif açısından zengin besinlerden pirinç, yulaf, fasulye, mısır ve keten tohumu tüketilebilir. Ayrıca düzenli meyve tüketimi ve taze sebze tüketimi tedavi gören hastaların bağışıklık sistemini güçlendirerek tedavi sürecine katkı sağlar.

Hamilelikte All Hastalığı

Gebelik sürecinde akut lenfoblastik lösemi görülmesi çok nadir bir durumdur. Gebelik süreci zaten anne adaylarını çok yorgun ve halsiz bırakan bir süreçtir ve akut lenfoblastik lösemi hastası olmaları durumunda bu belirtiler ciddi artış gösterir.

Gebelik sürecinde akut lenfoblastik lösemi tedavi kararı çok zor verilen ve önemli bir durum olup anne adayları için bebeklerinin sağlığından şüphe etmelerine neden olur.

Birinci trimester denilen ilk 3 aylık dönemde kemoterapi ilaçlarının bebek üzerine öldürücü etkileri sebebi ile tedavi süreci tartışmalı iken, 2. ve 3. Trimestr olan 4–9 aylık süreçte gebelik sonlandırılmadan remisyon tedavisine başlanmalıdır. Bu süreçte uygulanan tedavinin bebekler üzerine etkisi yoktur ve sağlıklı bebek doğumları gözlenir.

Bebekler ve Çocuklarda All Hastalığı

Diğer lösemi türlerinin aksine akut lenfoblastik lösemi bebeklik ve çocukluk dönemi hastalığı olup hastalık 4 yaş civarında pik yapar.

Akut lenfoblastik lösemi hastası çocuklarda solukluk, halsizlik, ateş, kanama, solunum sıkıntısı, karın şişliği / dalak ve karaciğer büyümesi, lenf nodlarında şişme, görme bozukluğu, testislerde sertlik ve şişlik, konvülsiyon, pleji (felç) ve böbrek yetmezliği gözlenebilir.

Tanı ve teşhis yetişkinlerde yapılan testlerle konulur. Tedavi rejimi de yetişkinlerdeki gibi olup doz ayarlaması çocuğun yaşı, kilosu, bağışıklık durumu göz önüne alınarak yapılır.

All Hastalığı için Hangi Doktora Gidilir?

Sürekli halsiz hissetme, yorgunluk, ciltte solukluk, yüksek ateş sık hastalanma, lenf nodlarında şişlik, sebebi yokken iştahsızlık sonucu kilo verme, sebepsiz yere kanamalar, kanamanın durmasında gecikme, ciltte vurma çarpma olmadan küçük kanama odakları meydana gelmesi, nefes darlığı, göğüs kafesi altında özellikle dalak bölgesinde ağrı ve şişkinlik hissedilmesi şüphelenilmesi gereken bulgulardır.

Bu şikayetleri olan hastaların erişkin ise bir İç Hastalıkları (Dahiliye) uzmanına, çocuk ise Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanına başvurması gerekir.

Doktorların akut lenfoblastik lösemiden şüphe etmesi durumunda hastayı Hematoloji uzmanına yönlendirmesi ile gerekli tetkik ve tahliller yapılarak tanı konulabilir.