Enteral Beslenme

Enteral Beslenme Nedir?

Enteral beslenme, günlük ihtiyaç duyulan besinlerin bir sonda yardımıyla hastaya verildiği bir beslenme şeklidir. Bu beslenme şeklinde besinler, eğer kişinin sindirim sistemi çalıştığı halde oral yolla beslenme yapılamıyorsa, sıvı olarak burundan mideye veya bağırsağa bir tüp yerleştirilerek verilir. Çünkü doğal olarak ağız yoluyla beslenmeyen hastalar, günlük ihtiyaç duydukları kalori, mineral ve vitamin maddelerini alamazlar. Dolayısıyla bu hastalara bu besin maddelerinin, sıvı veya toz formdaki pediatrik enteral beslenme ürünleri ile sonda aracılığıyla verilmesi gerekir. Ayrıca bu yöntemle gerekli olan bazı ilaçlar da verilebilir.

Enteral Beslenme Çeşitleri

Enteral beslenme, kişinin ağızdan yiyecek alamadığı durumlarda ihtiyaç duyduğu besinleri doğrudan gastrointestinal (GI) sisteme verme yöntemidir. Bu yöntemde kullanılan ince esnek sonda kısa vadeli kullanımlar için ağız ve burundan girilerek uygulanırken, uzun vadeli kullanımlar için karın duvarından cerrahi yöntem kullanılarak uygulanır. Bunun yanında bu uygulamada kullanılan farklı besleme sonda çeşitleri bulunur. Ayrıca kullanılmakta olan sondalar, bağırsaklarda ve midede nereye kadar ulaştığıyla ilişkili olarak alt türlere ayrılır. Kısa ve uzun vadeli kullanımlar için farklı enteral beslenme sonda türleri şu şekilde sıralanabilir:

Nazogastrik Sonda (NG)

Nazogastrik (NG) sonda, bazı durumlarda birkaç yıl kullanılabilmesine rağmen, genellikle kısa bir süre tüple beslenme gerekli olacağı durumlarda kullanılması tercih edilir. Bu beslenme çeşidinin, diğer beslenme türlerine göre en büyük avantajı ameliyat gerektirmemesidir. Nazogastrik sonda takma işlemi, burun deliklerinden sokularak genizden aşağı, mideye veya ince bağırsağın üst bölümünün içine yerleştirilerek yapılır. Bu sondalar yerleştirildikten ve kullanımdan önce X-ray ile doğrulanması gerekir.

Nazogastrik sonda ile beslenmenin amacı yutma güçlüğü çeken veya ek besin takviyesi gerektiren hastaların beslemesidir. Bu durumlarda, mide bulantısı, kusma, mide rahatsızlığını önlemek veya mideyi toksinlerinden temizlemek için uygulanır.  Nazogastrik sonda uygulaması yapılırken sonda, burun klipsiyle hastaya tutturulur. Sonrasında tüpün kazara çıkmasını önlemek ve tüpün mide bölgesinden akciğerlere kaymasını önlemek için sonda hastanın önlüğüne bantlanarak sabitlenir.

Ayrıca uygulanan sonda işleminin amacına göre nazogastrik sonda çeşitleri farklılıklar gösterebilir. 6 - 20 sayıları arasında numaralandırılan bu sondaların kalınlıkları numaralarının ikişer ikişer artasıyla kalınlaşır. Bunun yanında uygulama yaparken, her hastaya yaşı, cinsiyeti ve uygulama amacına göre uygun ölçüde sonda takılmalıdır.

Nazoduodenal ve Nasojejunal Sonda

Nazoduodenal ve nasojejunal sondalar, ucu onikiparmak bağırsağına veya ince bağırsağın orta kısmına yerleştirilen beslenme tüpleridir. Sondanın yerleştirme işlemi hastanın yatak başında veya floroskopi rehberliğinde yapılabilir.

Gastrostomi Sonda(PEG)

Gastrostomi sonda, karın ön duvarından mide boşluğuna yerleştirilen sonda çeşididir. Bu sonda çeşidi 8 haftadan uzun süreli beslenme desteğine ihtiyaç duyan hastalar içindir. Gastrostomi besleme tüpü takılması radyolojik, cerrahi veya endoskopi rehberliğinde yapılabilir.  Geçerken burnun içini, yemek borusunu veya soluk borusunu tahriş etmez. Bunların yanında yüzde cilt tahrişine neden olmaz ve nefes almayı engellemez. 

Jejunostomi Sonda 

Jejunostomi beslenme tüpü karın ön duvarından ince bağırsağın ortasına cerrahi veya radyolojik olarak yerleştirilen sonda çeşididir.  Kullanımında mideyi geçerek uygulandığı için reflü veya aspirasyon riski azdır. Bu beslenme sondası doğuştan anomaliler, GI cerrahisi, gelişmemiş veya yetersiz mide motilitesi, şiddetli mide reflüsü nedeniyle üst gastrointestinal sistemini kullanamayan kişiler için uygulanmaktadır.

Oral Gastrik Sonda (OG)

Orogastrik sonda çoğunlukla prematüre bebeklerde, bebeklerde ve çok küçük çocuklarda besin kaynağı için kullanılan dar bir sonda çeşididir. Bu sonda çeşidi ile ağızdan girilerek, boğaz yoluyla mide içine doğrudan inilir. Orogastrik sonda kısa süreli kullanım ve uzun süreli kullanımlar için belirlenen poliüretandan veya silikon malzemelerden üretilmiştir. Bu beslenmeyle hastaya besinler, ilaçlar veya polimerik formüller olarak bilinen çözünür sıvılar verilir. Ayrıca verilen ilaçlar da dahil olmak üzere verilen tüm enteral beslenme ürünlerinde seyreltme yapılması ve öyle uygulanması gerekir.

Nazoduodenal (ND) Sonda

Nazoduodenal sonda, kısa vadeli besin desteğinin sağlanması için uygulanan sonda çeşididir. Bu sonda çeşidinin yerleştirilmesi, burun boşluğundan girilerek boğazın arka kısmında ve yemek borusundan mideye iletilerek yapılır. Bununla birlikte sondaların iç ucunun yer değiştirme olasılığı nedeniyle, besleme yapılmadan önce sondaların konumları kontrol edilmelidir.

Enteral Beslenme Neden Yapılır?

Enteral beslenme, hastanın sahip olduğu sağlık koşulları nedeniyle ihtiyacı olan besinlerin %60’ından daha azını alıyorsa uygulanmalıdır.  Bunun yanında aldığı protein, enerji ve diğer besinler dengesiz, yetersiz ya da çok alınmasından kaynaklı vücut yapı ve fonksiyonlarının olumsuz etkilendiği tespit ediliyorsa da enteral beslenme yapılması gerekir. Bu beslenme şeklinde kullanılan enteral ürünler toz, sıvı veya tatlı şeklinde olabilir. Ayrıca beslenme uygulaması, genelde yoğun bakımda üç günden fazla kalan ve beslenme yetersizliği görülen kişilere uygulanmaktadır. Bununla birlikte enteral beslenmenin gerekli görüldüğü ve uygulandığı bazı hastalıklar vardır. Bu hastalıklar şu şekilde sıralanabilir:

• Enfeksiyon veya yeme bozukluğu yaşayanlar,
• Herhangi bir ameliyat sonrası oral yolla beslenemeyenler,
• Depresyon
• Anoreksiya (iştahsızlık)
• Engelli olma
• Erken doyma
• Kanser tedavisi görenler,
• Yüz yaralanmaları,
• Yutma güçlüğü ya da yemek borusu tıkanıklığı
• Ağızdan yiyememe
• Pankreas iltihabı
• Fonksiyonel olmayan gastrointestinal sistem
• Bağırsak tıkanıklığı
• Şiddetli enterokolit (bağırsak sorunu)
• Mide bulantısı
• Yutarken şiddetli acılar çekme
• Bilinçsizlik hali
• Gastroparez (mide felci)
• Açık yaralar
• Dekübit ülser (bası yarası)
• Kan zehirlenmesi
• Travma

Enteral Beslenme Nasıl Yapılır?

Hastaya verilecek besinler sondayla iki bölgeden verilebilir; bunlar mide ve ince bağırsaktır. Bu bölgelere beslenme tüpünün yerleştirilmesi burun veya ağız yoluyla girilerek, mide ya da ince bağırsağa yerleştirilmesi şeklindedir.  Ayrıca bu tüpler uzun vadeli kullanımlarda endoskopi, radyolojik ve cerrahi işlemle karın ön duvarından ince bağırsağa veya mideye yerleştirilebilir.

Kısa vadeli beslenme gerektiren hastalara uygulanan nazogastrik sonda uygulaması öncesi yapılması gerekenler şu şekildedir:

Enteral Beslenme Öncesi

• Eller dezenfekte edilir,
• Hastanın ihtiyacına göre sonda türü belirlenir,
• Uygulanacak enteral beslenme ürünleri hazırlanır,
• Kusmayı önlemek için suda çözünür jel uygulanır,
• Dudakları korumak için pomat veya dudak koruyucu krem hazırlanır,
• Sondalar uygulama öncesi, yutturulmadan önce 15–20 dakika buzun içinde bekletilir, (plastik sondalar ise 5–10 dakika)
• Sonda ucu serum fizyolojikle ya da suda eriyen madde ile kayganlaştırılır,
• Uygulana sondanın yerinde olup olmadığının kontrolü için stetoskop kullanılır.
• Burunda kanama riskini azaltmak için nazal sprey uygulanır,
• Enteral beslenme torbası hazırlanır,

Enteral Beslenme Sırasında

Enteral beslenme öncesi hazırlıklar ve nazogastrik sonda hemşirelik bakımı tamamlandıktan sonra sonda takımı şu şekildedir:

• Topikal anestezik jel veya sprey uygulanır,
• Hasta oturtulur ve baş geriye doğru yatırılır, ancak bu mümkün değilse sol yan tarafa yatırılmalıdır,
• Bir ışık kaynağı ile burun deliklerin büyüklüğü değerlendirilir,
• Ağızdan kulak memesine ve oradan aşağıya karnın ön bölgesine kadar ölçüm yapılarak sonda uzunluğu belirlenir,
• Sonda geniş olan burun deliğinden ilerletilir, şayet sonda ilerlerken hasta bilinçli ise yutkunması istenir,
• Öğürme oluyorsa birkaç saniye işlem durdurularak rahat soluma sağlanır,
• Belirlenen mesafeye kadar sonda ilerletilir ve sondanın mideye ulaşılıp ulaşmadığı belirlenir,
• Sondanın midede olup olmadığının kontrolü için mide içeriği aspire edilip pH’ı değerlendirilir veya röntgen filmi çekilir,
• Hastadan konuşması istenir, çünkü sonda hava yolunda ise kelime oluşumu yapılamaz,
• Sondanın gerilmesinin önlemesi için belirli pay bırakılarak sondanın etrafına paket lastiği geçirilir,
• Sonda doğru konumdaysa flaster bant yardımıyla sabitlenir,
• Serbest drenaj yapılıyorsa sondanın ucuna drenaj torbası takılır, 

Enteral Beslenme Komplikasyonları Ve Riskleri

Nazogastrik sonda (tüp) uygulaması, acil servislerde ve hastaneye yatış öncesi sık yapılan bir işlemdir. Hem tanı hem tedavi amaçlı yerleştirilen bu sondalar genellikle vücudun bazı maddelerden zarar görmesi durumlarında, toksik maddelerin temizlenmesi ve drenajın atılması amaçlı uygulanır. Ayrıca ilaçların ağız yoluyla alımının zor olduğu durumlarda ve beslenme amaçlı da uygulanabilir. Bunun yanında uygulanması esnasında her işlemde olduğu gibi bazı komplikasyonlar oluşabilir. Enteral beslenme komplikasyonları ve riskleri şu şekilde sıralanabilir;

• Sindirim sistemiyle ilgili şişkinlik, karında kramp, bulantı ishal ve kusma,
• Mide içeriğinin akciğerlere kaçmasından kaynaklı solunum yolları sorunları ve zatürre, 
• Tüpün yanlış yerleştirilmesi, 
• Tüpün hava yoluna kaçması, 
• Enfeksiyon,
• Beslenme sondasının yerinin değişmesi, tamamen çıkması veya tıkanması, 
• Sıvı ve elektrolit dengesizlikleri, 
• Septik şok, 
• Kan pıhtısı ve pulmoner embolizm, 
• Hastada uygulama esnasında ani hareketi ve burun kanaması

Nazogastrik sonda uygulaması genelde sıradan bir işlem olarak görülse de hayatı tehdit edici uzun vadeli ciddi komplikasyonlara ve risklere neden olabilir. Uzun vadedeki riskleri şu şekilde sıralanabilir;

• Enteral beslenmenin tolere edilememesi
• Kanama
• Ciddi kusma
• Karaciğer yetmezliği, 
• Kolesistit (safra kesesi iltihabı) veya safra kesesi taşı, 
• Bebeklerde gut hastalığı, 
• Pnömotoraks (akciğerde hava kaçağı), 
• Potasyum seviyelerinde (hipokalemi), fosfat seviyelerinde (hipofosfatemi) veya magnezyum seviyelerinde azalma (hipomagnezemi), 
• Glikoz seviyesinin yükselmesi (hiperglisemi) veya düşmesi (hipoglisemi), 
• Akut böbrek hastalıkları, 
• Kalp yetmezliği, 
• Hipotansiyon, 
• Aritmiler, 
• Solunum yetmezliği, 
• Nöbet ve koma,
• Ayrıca her tıbbi prosedür gibi nazogastrik sonda komplikasyonları arasında nadir de olsa ölüm riski de bulunmaktadır.

Fakat uygulama sonucu oluşabilecek bu komplikasyonlar ve risklerin önlemesine yönelik bazı pratik yöntemler vardır. Bunlar uygulanarak bu risk ve komplikasyonlara minimize edilebilir.

Enteral Beslenmede Dikkat Edilmesi Gerekenler

Nazogastrik sonda özellikle mide içeriğinin boşaltılması, mide içeriğinin temizlenmesi ve kusma sonucu aspirasyon riski olan hastalara uygulanmaktadır. Bu sonda ile mideye erişim güvenli olarak sağlanmasının yanında, özellikse enteral beslenme için oldukça güvenilir bir yöntemdir. Ayrıca uygulama sonrası uygun sonda bakımı yapılarak komplikasyon oluşma olasılığı azaltılabilir. Bununla birlikte nazogastrik sonda bakımı şu şekildedir:

• Sondanın yeri ve devamlılığı için besinlerin veriliş hızı ve yoğunluğu kontrol edilmelidir, 
• Enteral beslenme torbası dahil kullanılan araç ve gereçlerin temizliği tam yapılmalıdır,
• Hazırlanan mamalar oda ısısında 4-8 saatten fazla bekletilmemelidir,
• Sonda tıkanmasını önlemek için düzenli aralıklarla suyla yıkanmalıdır,
• Ürünlere dokunmadan önce eller yıkanmalıdır,
• Kutuda veya şişede bulunan besinler iyice çalkalanmalı ve açmadan önce üstü silinmelidir,
• Ürün oda sıcaklığındayken uygulanmalıdır,
• Kullanılmayan ürünler kapalı tutulmalı ve buzdolabında saklanmalıdır,
• Ürün maksimum 24 saat saklanmalı ve kullanılmadığında kalanı atılmalıdır,
• Besleme ürününü soğutulduktan sonra, ürün besleme tüpüne koymadan önce yaklaşık 15 dakika tezgah üzerine koyularak oda sıcaklığına kadar ısıtılmalıdır. 
• Herhangi bir sonda besleme ürünü asla mikrodalgada ısıtılmamalıdır,
• Hastanın ağız bakımı iyi yapılmalıdır.
• Günde en az iki kez dişler, diş etleri ve dilin tüm yüzeyi fırçalanmalıdır.