Paratiroid Adenomu

Paratiroid Adenomu Nedir?

Paratiroid bezleri; boyun bölgesinde tiroid bezinin arkasında bulunan, boyutu 3-4 mm, sayısı genellikle 4 adet olan mercimek tanesi büyüklüğündeki bezlerdir. Bu bezler paratiroid hormon (Parathormon, PTH) adı verilen hormonu salgılarlar. Bu hormon bağırsak, kemik ve böbreklere etki ederek vücutta kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesine yardımcı olur. Parathormon bağırsak ve böbreklerden kalsiyum emilimini arttırırken; kemik dokudan kalsiyum salınımını da arttırır. Ayrıca kemik dokuda bulunan fosforun idrarla atılımını sağlar.

Paratiroid adenomu; paratiroid bezlerinden birinin veya birkaçının fazla çalışmasına bağlı büyüyerek tümöral doku halini alması durumudur. Bu durumda hastanın vücudundaki kalsiyum metabolizması bozulur. Toplumda istatistiksel olarak kadınlarda erkeklerden 2 kat daha fazla görülür.

Paratiroid Adenomu Belirtileri

Paratiroid adenomunun belirtileri genellikle artmış parathormon seviyesine bağlı kalsiyum metabolizmasının bozulması sonucu oluşur. Ancak adenomun büyüklüğüne ve çevre dokulara uyguladığı baskıya göre diğer semptomlar da görülebilir.

Paratiroid adenomunun en sık belirtileri;

• Kemik Ağrısı: Paratiroid adenomunun en sık görülen belirtisidir. Hastalarda paratiroid adenomuna bağlı artan parathormon seviyesi; kemikteki kalsiyum metabolizmasını bozar. Bu durumda kemikler yumuşar ve ufak darbelerde bile kemik ağrıları görülür.
• Kemik Erimesi (Osteoporoz): Kemikteki kalsiyum metabolizmasının bozulması sonucu kemik dokuda bulunan kalsiyum hızlıca kana geçer. Bu durumda kemik mineral yapısını kaybeder, mimarisi bozulur ve kemik erimesi başlar. Bu durum genellikle yaşlı hastalarda ve omurga kemiklerinde görülür.
• Basit Sebeplerle Oluşan Kemik Kırıkları: Parathormon artışına bağlı kemiğin mineral yapısı bozulunca kemik güçsüz kalır, en ufak darbede veya travmada kırılır. Özellikle çok kolay kırılan ve sıkça kemik kırığı yaşayan kişilerde paratiroid adenomunda şüphelenilmelidir.
• Böbrek Taşı: Parathormon seviyesinin artışına bağlı kanda yükselen kalsiyumu dengelemek için; vücut idrarla kalsiyum atmaya başlar. İdrarın üretim yeri olan böbreklere kan dolaşımı ile fazla kalsiyum gelince, böbrek bu kalsiyumu taşa dönüştürür ve biriktirir. Uzun süreli kalsiyum birikimi böbrek taşı oluşumuna neden olur.
• Pankreatit (Pankreas İltihabı): Böbrek taşının oluşumuna benzer şekilde kan dolaşımı ile pankreasa gelen fazla kalsiyum burada çöker ve pankreas girişini tıkar. Bu tıkanıklık sonucu pankreas enzimleri bağırsaklara akamaz, pankreas içinde birikir ve pankreasın iltihaplanmasına neden olur.
• Kabızlık ve Bulantı: İç organlar düz kaslardan oluşur ve bu kasların kasılmasında kalsiyum önemli rol oynar. Paratiroid adenomuna bağlı vücutta artan kalsiyum seviyeleri iç organların kasılıp gevşeme mekanizmasını bozar, bu durumda kabızlık ve bulantı görülebilir. Ayrıca kandaki fazla kalsiyum pankreas kanalını tıkayınca sindirim enzimleri pankreastan bağırsaklara akamaz. Bağırsaklardaki enzim eksikliğine bağlı besinler yeterince sindirilemez ve kabızlık ortaya çıkar.
• Hipertansiyon(Tansiyon Artışı): Artan parathormona bağlı vücutta artan kalsiyum; damarlarda birikerek damarların sertleşmesine ve kan basıncının yükselerek hipertansiyon oluşumuna neden olur. Kalsiyum damar düz kaslarının kasılmasını da sağlayarak tansiyonun yükselmesine yol açabilir.
• Ektopik(dış yerlerde oluşan) kalsifikasyonlar: Vücutta artan kalsiyum deri ve iç organlarda birikerek taşlaşır ve ektopik kalsifikasyonlara yol açabilir. Bu durum genellikle uzun süreli paratiroid adenomu olan ve tedavi edilmemiş kişilerde görülür.
• Depresyon: Her ne kadar nedeni açıklanamamış olsa da paratiroid adenomuna sahip hastalarda depresyon gibi duygu durum bozuklukları sık görülür.
• Boyunda Ele Gelen Kitle: Çok büyük paratiroid adenomları boyna dokunulduğunda ele gelebilir. Bu durum yine uzun süreli tedavi almayan kişilerde görülür.
• Ses kısıklığı ve solunum bozuklukları: Paratiroid bezi ses tellerini uyarıp hareket etmesini sağlayan Rekürren Laringeal Sinir adlı 1 çift sinirle yakınlık gösterir. Bu bölgede gelişen bir adenom bu sinirlere baskı uygulayıp ses tellerinin çalışmasını bozarak ses kısıklığı ve nefes darlığı gibi problemlere yol açabilir.

Paratiroid Adenomu Nedenleri

Paratiroid adenomunun gelişmesine neden olan, gelişmiş paratiroid adenomunun büyüme hızını arttıran etkenler kesin olarak bilinmemektedir. Ancak adenom gelişimine zemin hazırladığı düşünülen bazı risk faktörleri vardır.

Bunlar:

• Boyuna iyonize radyasyon alımı
• Bazı genetik sendromlar
• Ailede Paratiroid Adenomu varlığı
• Fastfood gıda tüketimi
• GDO’lu gıdalar
• Bazı kalsiyum düşürücü ilaçlar

Ancak bu risk faktörlerinin kesin olarak Paratiroid Adenomu gelişiminde zemin hazırladığı bilinmemektedir.

Paratiroid Adenomu Teşhisi

Paratiroid adenomunun teşhisinde tıpkı diğer hastalıklar gibi öncesinde iyi bir muayene, sonrasında gerekli tahliller ve görüntüleme yöntemlerinin incelenmesi ile konur.

Tanıda izlenen basamaklar şunlardır:

• Anamnez ve Fizik Muayene: Anamnez hastanın hastalığıyla alakalı yaşadığı şikayetleri dile getirmesi durumudur. Hastalar genel olarak yaşadıkları kemik ağrısı, sürekli oluşan kemik kırıkları, baş ağrısı, böbrek ağrısı gibi şikayetlerden bahsederler. Hekim hastaya bunların ne zamandan beri var olduğunu, kullandığı ilaçları, ek hastalıklarının olup olmadığını sorgular. Ardından fizik muayeneye geçer. Fizik muayenede hasta düz bir zemin üzerine oturur. Hekim hastanın arkasına geçer. Boyun bölgesinde herhangi bir şişlik olup olmadığına bakar. Ancak paratiroid bezleri hem boyutunun küçük olmasından dolayı hem de tiroid bezinin arkasında olmasından dolayı çok büyük olmadığı sürece muayene sırasında saptanmaz. Çok büyümüş adenomlar ses tellerini uyaran sinirlere baskı uygulayacağı için hastanın ses tonunun değişmesi ve nefes darlığı yaşamadı muayene sırasında saptanabilir.
• Kan Tahlili: Paratiroid bezi hormon salgılayan bir bez olduğu için kanda bu hormonun ve bu hormonun etki ettiği iyonların ölçülmesi oldukça önemlidir. Paratiroid adenomuna sahip hastalarda adenom çok fazla miktarda Parathormon(PTH) salgılar. Salgılanan bu hormon kemik metabolizmasına etki ederek kandaki kalsiyum miktarını arttırır. Ayrıca böbrekten ve bağırsaklardan kalsiyum emilimini de arttırarak kandaki kalsiyum seviyesinin yükselmesine yardımcı olur.

Parathormon, kalsiyumun emilimini sağlarken fosfor adlı iyonun idrar ile atılmasını sağlar. Yani paratiroid adenomuna sahip hastaların kan tahlillerinde artmış parathormon ve kalsiyum, azalmış fosfor seviyeleri görülür.

• Ultrasonografi (USG): Ultrasonografi ses dalgaları kullanılarak görüntü oluşumu sağlayan bir yöntemdir. Genellikle kan tahlilinin sonucuna göre paratiroid adenomundan şüphelenilen hastalarda uygulanan ilk görüntüleme yöntemidir. Paratiroid bezlerinin boyutları hakkında fikir verir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Bilgisayarlı Tomografi X ışınlarının kullanılarak görüntünün oluşturulduğu bir görüntüleme yöntemidir. Ultrasonda adenomun tam olarak saptanamadığı olgularda kullanılabilir. Ancak X ışını içermesi teratojenik (bebek için ölümcül yada ağır hasar verici olması) nedeniyle gebelerde kullanılamaz.
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR): Bu yöntem manyetik dalgaların kullanılarak görüntünün oluşturulduğu bir görüntüleme yöntemidir. Yine ultrasonda tam olarak saptanamayan paratiroid bezlerinin daha iyi bir şekilde görüntülenmesini amaçlar. Radyasyon içermediği için gebelik sırasında da güvenle kullanılabilir.
• Paratiroid Sintigrafisi: Paratiroid sintigrafisi genellikle cerrahi tedavisi yapılacak olan hastalarda diğer bezlerin boyutları ve sayısı hakkında Bilgi edinmeyi amaçlar. Hastalara damar yolu ile 99mTc-Sestamibi adlı radyoaktif madde verilir. Yaklaşık 15 dakika sonra Gama kamera denen görüntüleme cihazı ile görüntüler alınıp bezlerin durumu kontrol edilir.

Paratiroid Adenomu Tedavisi

Paratiroid adenomunun tedavisi hastanın klinik durumuna ve adenomun büyüklüğüne göre şekillendirilir. Adenomu küçük olan, ek hastalığı bulunmayan kişilerde medikal (ilaçla) tedavisi uygulanırken; adenomu büyük olan, birçok ek hastalığa sahip kişilerde tedavi cerrahi girişimdir.

Paratiroid adenomunun medikal tedavisinde amaç kandaki yüksek kalsiyum seviyesini düşürmek ve kemik yıkımının önüne geçmektir. Bu amaçla hastalara kalsiyum düşürücü tedavi uygulanır.

Bu tedavide;

• Hidrasyon ve Diürez: Hastaya damardan sıvı verilerek kandaki kalsiyumun verilen fazla sıvıyla birlikte idrara geçip atılmasını amaçlar.
• Bisfosfanatlar: Bu ilaçlar kemik yıkımının önüne geçerek kandaki kalsiyum seviyesini düşürmeyi amaçlar.
• Kalsitonin: Bu ilaç parathormonun tersi bir şekilde kandaki kalsiyumun kemiğe çökmesine ve kemik yıkımının engellenmesine yardımcı olur.
• Glikokortikoidler: Bu ilaçlar kalsitonine benzer bir şekilde kan kalsiyumunu düşürücü etkide bulunur. Kalsitonin ile kombine edildiğinde etki gücü artar.

Paratiroid Adenomunun Cerrahi Endikasyonları

• Sık sık oluşan kemik kırıkları
• Kemik erimesi (osteoporoz) tanısı
• Böbrek taşı oluşumu
• Sık pankreatit atakları
• Direkt grafide kemik yıkımını gösteren manzaralar (Röntgende kemik yapının harabiyetini gösteren Brown tümörü, osteoitis fibroza cystica, tuz biber manzarası gibi özel durumlar)
• Böbreklerde fonksiyon bozukluğu (Böbreklerin fonksiyonlarını göstermede kreatin adlı maddenin idrarla atılım miktarı önemli bir göstergedir. Kreatinin atılımı azaldıkça (Kreatin klirensi<60 cc/dk) böbreklerin fonksiyonunda bozulma olduğu anlaşılır.)
• Adenoma bağlı damarlarda kalsifikasyon(Özellikle bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemede belirgin kalsifikasyon[damarlarda sertleşme])

Paratiroid Adenomu Tedavi Edilmezse

Paratiroid Adenomu hem kendisinin oluşturduğu hem de salgıladığı hormonun yarattığı durumlar itibariyle önemli bir klinik durum olup mutlaka tedavi edilmelidir. Tedavi edilmeyen paratiroid adenomu salgıladığı parathormon neticesinde; kemik yıkımını arttırır. Buna bağlı sürekli kemik ağrısı, basit nedenlerle oluşan kemik kırıkları, kandaki kalsiyumun yüksekliğine bağlı böbrek taşı oluşumu, tekrarlayan pankreatit atakları, depresyon gibi klinik durumların görünülmesi kaçınılmazdır.

Paratiroid Adenomu eğer çok büyük bir boyuta ulaşırsa; soluk borusuna baskı uygulayarak solunum yetmezliğine, yutma güçlüğüne, ses kısıklığına neden olabilir.

Paratiroid Adenomuna Ne İyi Gelir?

Paratiroid Adenomu tanı konulduğunda oluşabilecek komplikasyonlar neticesinde mutlaka tedavi edilmesi gereken hastalıklardandır. Hastalık erken evrelerde yakalanıldığında ilaçla tedavi edilebilir. Ancak ileri evre olgularda tek tedavi seçeceği cerrahi girişimdir.

Hastalarda esas sıkıntı kan kalsiyum seviyesinin yüksekliği olduğu için; kalsiyum düşürücü tedaviye ek olarak kalsiyum içeriğinin fazla olduğu gıdaların tüketiminin sınırlandırılması gerekmektedir. Ayrıca hastalar kan kalsiyum seviyesini yükselten ilaçlardan da uzak durmalıdır.

Hastalarda parathormon artışına bağlı kemik yıkımı arttığı için kemiklerde kolay kırılma ve kemik erimesi gibi semptomlar görülebilir. Bu yüzden hastalara travmalara karşı dikkatli olunması gerektiği, oluşan travma sonrası kırıktan şüphelenildiği durumlarda derhal hastaneye başvurması gerektiği söylenmelidir.

Paratiroid Adenomu İlaçları

Paratiroid adenomunun esas tedavisi adenomun cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Ancak bazı kişilerde adenomun henüz küçük olması veya cerrahi girişim kriterlerini karşılayamaması durumunda medikal tedavi uygulanabilir. Bu tedavide amaç kan kalsiyum seviyesini düşürerek oluşabilecek komplikasyonların önüne geçilmesidir. Ancak burada unutulmaması gereken konu medikal tedavinin adenomun küçülmesine etki etmediği; sadece kemik harabiyetinin ve kalsiyum yüksekliğinin önüne geçilmesini sağlamasıdır.

Paratiroid adenomunun medikal tedavisinde kullanılan ilaçlar şunlardır;

• Hidrasyon ve Diüretik: Parathormon artışına bağlı yükselen kan kalsiyum seviyesini düşürmeyi hedefleyen bu tedavide; hastaya damar yolu ile serum fizyolojik denen sıvı verilir. Ardından hastanın idrara çıkması sağlanır. Hastalar yeterince idrara çıkamıyorsa diüretik denen ilaçlar verilebilir. Bu ilaçlar içerik olarak furosemid, bumetanid, triamteren, amilorid, tripamid gibi maddeleri barındırır. Bu ilaçlar yan etki olarak vücuttaki sıvı miktarını azalttıkları için dikkatli kullanılmalıdır.
• Bisfosfanatlar: Hiperkalsemininb (kalsiyum yüksekliği) tedavisinde sık kullanılan ilaçlardan olan bisfosfanatlar içerik olarak alendronat, risendronat, zolekronik asit gibi maddelerdir. Bu ilaçlar kemik yıkımını sağlayan osteoklast adlı hücrelerin çoğalmasını engelleyerek kemik yıkımını önler. Ancak böbreğe toksik etkileri bulunduğundan dikkatli kullanılmalıdır.
• Kalsitonin: Bu ilaç bisfosfanatlara benzer bir şekilde osteoklastların çoğalmasını engelleyerek kemik yıkımını önleyici etkiye sahiptir. Bu ilaçların yan etkileri arasında geçici bulantı, yüzde kızarıklık gibi durumlar görülebilir. Bu yan etkiler hastayı rahatsız edecek düzeye ulaştığında bir hekime başvurulması gerekir.
• Glikokortikoidler: Bu ilaçlar tıpkı diğer kullanılan ilaçlar gibi kan kalsiyum seviyesini düşürmeyi amaçlar. Ancak bu ilaçların kalsiyum düşürücü etkisi diğer ilaçlara göre daha düşüktür. Bu yüzden diğer ilaçlarla kombine edilerek kullanılır. Yan etkileri arasında kilo artışı, halsizlik, yorgunluk, tüylenme artışı gibi belirtiler görülebilir.

Paratiroid Adenomu Ameliyatı

Paratiroid adenomunun esas tedavisini cerrahi girişim oluşturur. Medikal tedaviye yanıt alınamayan veya adenoma bağlı organ harabiyeti başlayan kişilerde cerrahi girişim düşünülmelidir. Paratiroid adenomunun cerrahi tedavisi deneyimli kişilerce uygulandığında başarı oranı %95 civarıdır. Cerrahi tedavinin öncesinde hastaya paratiroid sintigrafisi uygulanarak bezin boyutları ve diğer paratiroid bezler hakkında bilgi edinilir.

Paratiroid Cerrahisinde izlenilen basamaklar şunlardır:

• Hasta anestezi ekibi tarafından uyutulur. Hastanın ameliyat edilecek bölgesi sterilize edilir.
• Hastanın boynunun yan tarafına 2-3 cm’lik kesi atılır. Cilt ve cilt altı dokular, kaslar kenara çekilir. Tiroid bezine ulaşılır.
• Tiroid bezinin arkasında bulunan büyümüş paratiroid adenomu bulunur ve bu adenomu besleyen damar bağlanır.
• Damarı bağlanarak kanlanması durdurulan paratiroid adenomu çıkarılır. Adenom çıkarılırken bu bölgede bulunan damar ve sinir yapılarına dikkat edilmelidir.
• Adenom çıkarıldıktan sonra hastada kas dokuları tekrar yerine itilir, cilt altı ve cilt dokusu dikilerek ameliyat tamamlanır.

Hastalarda ameliyat sonrası kalsiyum miktarının takibi önemlidir. Çünkü alınan paratiroid adenomu sonrası ani kalsiyum düşüklükleri görülebilir.

Adenom ameliyatı nadiren de olsa bazı komplikasyonlara yol açabilir. Bunlar; Rekürren Laringeal Sinirin tek veya çift taraflı yaralanması sonucu ses kısıklığı, nefes almada zorluk, öksürük; ameliyata bağlı olarak ise kalsiyum düşüklüğü, kanama gibi problemler oluşabilir. Bu yüzden bu ameliyatın deneyimli bir cerrah tarafından yapılması gerekmektedir.

Ameliyat sonrası hastalar 1-2 gün kadar hastanede kalır. Hastane süreci boyunca kalsiyum, fosfor ve parathormon miktarı takip edilir. Herhangi bir komplikasyonun bulunmadığı durumda hasta taburcu edilir.

Gebelikte Paratiroid Adenomu

Gebelikte paratiroid adenomu genellikle adenomu olan kişinin gebe kalmasıyla beraber klinik durumunun ağırlaşmasını kapsar. Gebeliğin kendisi anne adayı üzerinde belirgin bir yük iken adenomun oluşturduğu etkiler gebelik ile birleşince hastalarda durum giderek ağırlaşmaya başlar. Anne adayı genel olarak halsizlik, yorgunluk, kemik ağrıları veya ufak bir travmaya bağlı oluşan kemik kırıklarından yakınır. Bu semptomlar gebelik semptomları ile karışabilir. Yapılan kan tahlillerinde kalsiyum ve parathormonun yüksek; fosforun düşük saptanması, görüntüleme yöntemlerinde kemik dokunun mineral yapısını kaybettiğinin farkına varılması paratiroid adenomu hakkında fikir verir.

Adenoma sahip anne adaylarında tedavi çeşidi gebeliğin yaşına göre belirlenir. Erken gebelik döneminde anestezik ilaçlar bebek için teratojenik (öldürücü veya ağır hasar verici) olabildiği için ameliyat önerilmez. Kan kalsiyumu kalsiyum düşürücü ilaçlar ile kontrol altına alınmaya çalışılır.

Gebelik sonlandıktan sonra hekim ve hastanın ortak kararına göre cerrahi tedavi planlanabilir.

Çocuklarda Paratiroid Adenomu

Çocuklarda paratiroid adenomu nadiren saptanan bir hastalıktır. Çocukluk döneminde kemikteki kalsiyum ihtiyacı çok fazla olduğu için; paratiroid adenomuna sahip çocuklarda kemik yıkımı başlamadan tanı konulması önemlidir. Erken dönemde saptanmayan paratiroid adenomu ilerleyen zamanlarda sürekli kemik kırığına bağlı hareket bozukluklarına yol açabilir.

Çocukluk döneminde sık travma, kemik ağrısı, halsizlik, depresyon gibi semptomlara sahip çocuklarda paratiroid adenomundan şüphelenilmelidir. Bu durumda hastaya yapılan kan tahlillerinde kalsiyum ve parathormon yüksek, fosfor düşük saptanır. Ek görüntüleme yöntemlerinde adenom boyutları hakkında fikir edinilebilir.

Çocuklarda paratiroid adenomunun tedavisinde genellikle cerrahi girişim uygulanmalıdır. Bu işlemin erken dönemde uygulanması çocukta sürekli oluşabilecek kemik kırıklarının ve kemik ağrılarının, kemik kırıklarına bağlı oluşabilecek sekellerin önüne geçilmesi konusunda önemlidir.

Çocuklarda ameliyat tıpkı yetişkinlerdeki gibidir. Ancak çocuklarda paratiroid adenomu ameliyatını çocuk cerrahisi uzmanı uygular.

Paratiroid Adenomu için Hangi Doktora Gidilir?

Paratiroid adenomunun cerrahi olmayan(medikal) tedavisi ile ilgilenen, hastalara tanı koyup tedavi uygulayan bölüm; İç Hastalıklarının (Dahiliye) alt branşı olan Endokrinoloji bölümüdür. Hastalar şikayetlerini dile getirir, hekim bazı tahlil ve tetkikleri uygular. Ardından hastalığa tanı koymuş olur.

Eğer hastadaki paratiroid adenomu çok büyükse, soluk borusuna ve sinir yapılarına baskı yapıyorsa, kısaca cerrahi girişim endikasyonu varsa çoğunlukla tedavi cerrahi girişimdir. Bu cerrahi girişimi uygulayan bölüm Genel Cerrahi bölümüdür.

Çocuk hastalarda paratiroid adenomu ile ilgilenen bölüm Çocuk Endokrinolojisi bölümüdür. Çocuk endokrinoloğu hastadaki şikayetleri dinler, gerekli tetkikleri uygular ve hastalığa tanı koyar. Eğer çocukta adenom cerrahi girişime gerek duyulacak biçime ulaştıysa cerrahi girişimi Çocuk Cerrahisi uzmanı yapar.

Hastalar bazen paratiroid adenomunun etkilerine bağlı gerçekleşen pankreatit, böbrek taşı gibi hastalıkların yarattığı şiddetli ağrı ile acil servise başvurabilir. Bu durumda acil hekimi hastayı detaylıca muayene eder, gerekli tahlil ve görüntüleme yöntemlerini uygular. Paratiroid adenomundan şüphelendiği durumda hastayı İç Hastalıkları bölümüne yönlendirir.

Hastalar genel olarak yaşadıkları kemik ağrısı, halsizlik, iştahsızlık, kabızlık, bulantı, tansiyon artışına bağlı baş ağrısı, pankreatit ve böbrek taşına bağlı şiddetli ağrıdan yakınırlar. Bu semptomlardan biri veya birkaçına sahip olan hastalar mutlaka bir hekim tarafından muayene edilmeli, gerekli tetkik ve görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır.