Prolaktinoma

Prolaktinoma Nedir?

Prolaktinoma, beyinde bulunan hipofiz bezinde meydana gelen genellikle kanseröz olmayan (iyi huylu) tümördür. Hipofiz bezi tümörleri arasında en sık görülen tip olup boyutlarına göre 3 kısma ayrılır. 10 mm’den büyük tümörlere makroadenom, 10 mm’den küçük tümörlere ise mikroadenom ve 4 cm’den büyük tümörlere ise dev tümör denir. Prolaktinoma kadınlarda erkeklere göre daha sık görülürken 25-34 yaş arasında görülme ihtimali daha fazladır. Prolaktinomanın ortaya çıktığı hipofiz bezi ise beyinde bulunan fındık büyüklüğündeki bir yapı olup çeşitli hormonların salınımından sorumludur. Bu bezin prolaktin salgılayan bölümünde meydana gelen adenom tipi tümör olan prolaktinoma aşırı prolaktin hormonu salgılayarak hiperprolaktinemiye sebep olur ve bu durum çeşitli semptomlara yol açar.

Prolaktinoma Belirtileri Nelerdir?

Prolaktinoma belirtileri genellikle hiperprolaktinemiye ve tümörün beyinde oluşturduğu basıya bağlı ortaya çıkar. Hiperprolaktinemi kanda normal düzeyden yüksek miktarda prolaktin hormonunun bulunmasına verilen isimdir. Prolaktin hormonunun 2 temel görevi ise laktasyonu (süt oluşumunu) ve göğüs dokusunun gelişiminin sağlanmasıdır. Bu hormonun fazlalığı sonucunda ise çeşitli belirtiler ortaya çıkar. Kadın ve erkeklerde hipogonadizme (erkeklerde testosteron kadınlarda östrojen azlığı) sebep olur ve buna bağlı bazı semptomların ortaya çıkmasına neden olur. Bu semptomlar:

Kadınlarda

• Cinsel istek azlığı veya yokluğu (libido kaybı)
• Adet döngüsü düzensizliği
• Adet döngüsünün duraksaması
• Kısırlık 
• Meme başından emzirme harici durumlarda süt gelmesi
• Göğüs ağrısı
• Vajinal kuruluk

Erkeklerde

• Cinsel işlev bozukluğu
• Meme başından akıntısı
• Kısırlık 
• Jinekomasti (göğüsün anormal şekilde büyümesi)

Bu belirtilerle birlikte her iki cinsiyette de baş ağrısı, kemik erimesi(osteoporoz), kilo alımı, görme kaybı gibi ortak belirtiler görülebilir.

Prolaktinoma Nedenleri Nelerdir?

Çoğu hipofiz tümörleri kendi kendine oluşmaktadır ve sebebi tam olarak bilinmemektedir. Hipofizer tümör dönüştürücü genin (PTTG) aşırı baskılanması ve fibroblast büyüme faktörünün (FGF4) mutasyonu sebepler arasında gösterilmektedir.

Prolaktinoma vücutta aşırı prolaktin salınımı anlamına gelen hiperprolaktinemiye sebep olmaktaydı. Hiperprolaktineminin fizyolojik ve patolojik birçok sebebi bulunmaktadır. Fizyolojik olarak en sık gebelik durumunda görülür ve bu hastalık belirtisi değildir. Patolojik hiperprolaktinemi sebepleri ise:

• Prolaktinoma
• Hipotiroidi (en sık)
• Kronik böbrek yetmezliği
• Laktotrop hiperplazisi(prolaktin salgılayan hücrelerin artışı)
• Siroz hastalığı
• Cushing Sendromu
• Enfeksiyon ve travmalar sayılabilir.

Görüldüğü gibi hiperprolaktineminin tek sebebi prolaktinoma olmayıp başka sebeplerde hiperprolaktinemiye sebep olabilir ve prolaktinoma ile karıştırılmaması için bu sebepler bilinmelidir. Bazı ilaç kullanımları sonucunda da hiperprolaktinemi ortaya çıkabilir. 

• Mide asit tedavisinde kullanılan H2 blokörler (ranitidine ,cimetidine)
• Antihipertansifler (Hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçlarından bazıları. Örnek: verapamil)
• Östrojen
• Çeşitli antidepresanlar (desipramin ,klomipramin )
• Bulantı önleyici ilaçlardan bazıları (metoklopramit) 

Prolaktinoma Teşhisi

Doktora başvurulan durumlarda yapılan çeşitli tetkikler ile teşhis koyulur. Bu tetkiklere bakacak olursak ; 

Kan testi: Yapılan tam kan sayımı ve bazı özel teslerde prolaktin, TSH (hipotiroidi tanısı için) ve beta-HCG (hamilelik tanısı için) bakılır. Test sonucunda yüksek değerlerde prolaktin seviyesi (hiperprolaktinemi) prolaktinomayı düşündürür. Hiperprolaktinemiye sebep olan fizyolojik (gebelik, emzirme) ve patolojik (hipotiroidi, böbrek yetmezliği vs) ekarte edildikten sonra ileri tetkiklere geçilir.

Görüntüleme: Görüntüleme yöntemlerinden MRI kullanılır. Yapılan MRI ile adenomun varlığı, boyutu ve yeri araştırılır.

Görme testleri: Tümörün basısı sonucu görme kaybı yaşanıp yaşanmadığın tespit etmek için kullanılır.

Prolaktinoma Tedavisi

Prolaktinoma tedavisinin temel amaçları: 

• Prolaktin seviyesini normal değere çekmek
• Tümörü ortadan kaldırmak veya boyutunu küçültmek
• Ortaya çıkan belirtileri ( meme başı akıntısı, libido kaybı, adet düzensizliği vs) ortadan kaldırmak
• Tümör basısına bağlı baş ağrısı, görme kaybı varsa düzeltmek
• Yaşam kalitesini artırmak

Prolaktinoma tedavisinde ilaç tedavisi, cerrahi tedavi ve radyasyon tedavisi olmak üzere 3 adet seçenek vardır. Semptom olmayan durumlarda rutin kontrol ve görüntüleme yapılarak takip edilebilirken semptom olan durumlarda tedaviye başlanmalıdır.

Medikal (İlaç) Tedavisi: Diğer hipofiz tümörlerinden farklı olarak prolaktinomada öncelikle ilaç tedavisi uygulanır. İlaç tedavisinin temelini dopamin agonisti olan kabergolin ve bromokriptin ilaçları oluşturmaktadır. 

Cerrahi tedavi: Medikal tedaviye yanıt olmayan veya direnç gelişen durumlarda , ilaç tedavisine rağmen büyümeye devam eden ve semptomların gerilemediği durumlarda ve hamilelik istenilen durumlarda cerrahi tedavi seçeneği devreye girer.

Cerrahi tedavi 2 yöntemle uygulanır ve bu yöntemler ise transsfenoidal cerrahi ve transkraniyal cerrahidir. 

• Transsfenoidal cerrahi tedavisi: Nazal sinüs ( burun boşluğu ) kısmından girilerek tümörün çıkarılması işlemidir , komplikasyonları azdır.
• Trasnkraniyal cerrahi tedavisi: Kafatasının açılıp tümörün lokalizasyonuna göre işlem uygulanarak tümörün çıkarılması işlemidir. Risk ve komplikasyon gelişme ihtimali yüksektir.

Radyasyon tedavisi: Bu tedavi yöntemi ilaç ve cerrahi tedaviye yanıtın olmadığı durumlarda nadiren kullanılır. Bu yöntemde yüksek enerjili X ışınları kullanılarak tümörün küçülmesi veya yok edilmesi amaçlanır.

Prolaktinoma Tedavi Edilmezse

Prolaktinoma tedavi edilmediği takdirde tümör büyümeye devam edebilir ve semptomlar ciddileşmeye başlayabilir. Tümördeki boyut artışına bağlı olarak bası semptomları daha belirgin hale gelir. Tedavi edilmediğinde ortaya : 

• Görme kaybı
• Osteoporoz(kemik sertliğinin azalıp daha kırılgan hale gelmesi, kemik erimesi)
• Ciddi baş ağrısı

Prolaktinemiye Ne İyi Gelir?

Prolaktinoma tedavisi genel olarak ilaç tedavisine dayalıdır. Bu sebeple doktorunuzun vereceği ilaca düzenli devam etmek doktor tavsiyesiyle bırakmak hastalık seyri açısından yararlı olacaktır. 

Prolaktinemiye Ne İyi Gelmez?

Tedaviyi yarıda bırakmak, doktor tavsiyesi olmadan doz değişikliği yapmak ve kontrolsüz hamile kalmak hastalığı negatif yönde etkileyerek ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Ayrıca hiperprolaktinemi yapan ilaçlardan bu süreçte kaçınılmalı, ilaç değişikliği yapılmalı veya doktorunuzla doz ayarlaması yaparak kullanıma devam edilmelidir.

Prolaktinemi İlaçlar

İlaç temelini dopamin agonistleri yani dopamin salınımını artıran ilaçlar oluşturmaktadır. Semptomlara ve yan etkilere göre ilaç eklenilip çıkarılabilmektedir.

• Bromokriptin
• Kabergolin
• Pergolid (yan etkileri çok fazla olduğu için çoğu ülkede raflardan toplatılmıştır)
• Kinagolid 
• Bu ilaçların etki mekanızmları ise şöyledir :
• Prolaktin hormonunun sentezini ve salınımını baskılar
• Tümörün laktotrop(prolaktin üreten hücreler) hücre çoğalmasını engelleyerek tümörün küçülmesini sağlarlar.

İlaç tedavisinde kabergolin vücut tarafından daha iyi tolere edildiği ve daha etkili olduğu için ilk tercihtir. Kabergolin haftada 1 ya da 2 kez alınırken, bromokriptin günde 2 ya da 3 kez alınmaktadır. Her iki ilacında ortak yan etkileri bulunmaktadır :

• Bulantı
• Kusma
• Halsizlik
• Baş ağrısı

Bu yan etkiler kabergolinde daha nadir görülmektedir. Her iki ilaçta yemekle birlikte alınır ve tedavi başlangıcı düşük doz ile olur. Böylece yan etkilerin görülme sıklığı ve şiddeti azaltılmış olur. Hamilelerde ise ilk tercih olarak bromokriptin kullanılır ancak kabergolinde tercih edilebilir.  

Her iki ilaçta en az 2 süreyle kullanılmalıdır bu süre sonunda prolaktin seviyesi gerilemezse , semptomlar giderilmezse cerrahi müdahale gerekir.

Hastalarda eğer osteoporoz (kemik erimesi) harici semptom yoksa sadece oral kontraseptif (doğum kontrol hapları) ile de tedavi uygulanabilir.

Medikal tedavi başarı kriterleri: 

• Tümör %50 küçülürse
• Prolaktin seviyesi normale dönerse
• Tedaviye en az 2 yıl devam edilmişse
• Kavernöz yayılım yoksa

İlaç tedavisinin başarılı olduğu söylenebilir.

Prolaktinoma Ameliyatı

Prolaktinoma ameliyatları ilaç yanıtsızlığı, yetersizliği veya ilaç direnci oluştuğu durumlarda uygulanır. Cerrahi girişim yerlerine ve tekniklerine göre ikiye ayrılır.

Transsfenoidal cerrahi; en sık tercih edilen cerrahi tedavi şeklidir. Bu yöntem burun boşluğundan girilerek tümörün çıkarılması esasına dayanır. Cerrahi sonrası komplikasyon riski diğer yönteme göre daha düşüktür. Bunun sebebi ise beynin diğer yapılarına dokunulmadan işlemin gerçekleştirilmesidir.

Transkraniyal cerrahi; bu yöntem nadiren kullanılmaktadır. Tümörün transsfenoidal yöntemle çıkarılamayacak kadar büyük olduğu veya beynin diğer yapılarına  sıçramış olması durumunda tercih edilir. Bu yöntem kafatası açılarak tümörün çıkarılması esasına dayanır. Cerrahi sonrası komplikasyon açısından yüksek riske sahiptir.

Cerrahi tedavi komplikasyonları: Komplikasyon cerrahi ve ilaç tedavisi sonrası ortaya çıkan problemlere verilen addır. 

Bu cerrahi operasyon sonrası:

• Hipofiz yetmezliği
• Lokal enfeksiyonlar
• Beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı gibi sorunlar ortaya çıkabilmektedir.

Hamilelikte Prolaktinoma

Hamilelik ve prolaktinoma ilişkisi annenin ve bebeğin sağlığının takibi noktasında çok önemlidir. Hamilelik öncesinde ve hamilelik sırasında meydana gelen değişiklikler hastalığın seyrinde önemli rol oynar. 

Prolaktinomanın anneye etkisinde en büyük problemi görme alanı sorunları oluşturur. Bunun en önemli sebeplerinden birisi östrojen maruziyetidir. Hamilelik esnasında yükselen östrojen prolaktin üreten hücrelerin büyümesine sebep olur ve buna laktotrop hiperplazisi  denir.

Prolaktinomanın bebeğe etkisine bakacak olursak; öncelikle bromokriptin veya kabergolin ilaçları döllenme öncesinde kullanılmalıdır. Ancak elde edilen verilere göre hamileliğin ilk ayında ilaç kullanımı sorun oluşturmadığını göstermektedir. Bromokriptin kullanımı gebe için daha güvenli olarak belirtilmiş olup mümkün olduğunca kısa süre kullanımı tavsiye edilmiştir. Diğer dopamin agonistleri için yeterli bilgi bulunmamaktadır.

Hamilelikte tedavi: Hamilelelik tanısıyla beraber ilaç tedavisi kesilmelidir ve hastaya riskler  anlatılmalıdır. 2-3 ayda bir takip edilerek hastalık kontrolde tutulur. Eğer tümör boyutunda büyüme görülürse  derhal tedaviye başlanır.  Dopamin agonistleri hamileleiğin ilk ayı için kullanılır sonrasında kullanılmamalıdır. 

Hamilelik boyunca radyasyon ve ilaç kullanımından kaçınılmalıdır ancak tümör büyümeye başlarsa tedaviye başlanmalıdır. 

Çocuklarda Prolaktinoma

Prolaktinoma çocukluk çağında çok nadir görülmektedir. Çocukluk çağında görülmesi halinde ergenlik dönemi itibariyle belirtiler ortaya çıkmaktadır. Erkeklerde erektil disfonksiyon, meme başı akıntısı kızlarda ise adet görmeme, galaktore (emzirme harici süt gelmesi) gibi belirtiler görülebilir.

Çocuklardaki tedavi ise yetişkinlerde olduğu gibi dopamin agonistleri ile olmaktadır. Cerrahi girişim ancak acil bir durum (görme kaybı) oluştuğunda uygulanabilir. 

Prolaktinoma için Hangi Doktora Gidilir?

Prolaktinoma hastalığı için semptomlar (meme başı akıntısı, libido kaybı, adet döngüsü bozukluğu vs) geliştiğinde zaman kaybedilmeden doktora başvurulmalıdır. İç Hastalıkları (dahiliye) bölümünde yer alan “Endokrinoloji” Bölümü polikliniklerine başvurabilirsiniz. Dahiliye doktorları ise gerek duyarsa çeşitli tetkikler için radyoloji bölümüne yönlendirebilir.