Astrositom

Astrositom Nedir?

Astrositom, sinir sistemindeki astrosit hücrelerinden köken alan, kötü huylu bir beyin ve omurilik tümörüdür. Tümörün yerleşim yeri ve büyüklüğü; iyileşme şansı, beklenen sağkalım, ortaya çıkan belirtilerde değişiklikler yaratır. Beyinde yerleşen astrositomlar nöbet, baş ağrısı ve bulantı gibi belirtilere sebep olurken, omurilikte yerleşim gösteren tümörler, omuriliğe yaptıkları baskı sebebiyle güçsüzlük ve hatta felce sebep olabilir.

Astrositomların agresifliği değişiklik gösterebilir. Bazı durumlarda tümör uzun süre aynı boyutlarda kalır ya da yavaş büyürken bazı durumlarda tümörde hızlı büyüme ve belirtilerde hızla kötüye gitme görülebilir. Tümörün agresifliği, tedavi yaklaşımlarının belirlenmesinde de etkili olmaktadır.

Beyinde çeşitli hücrelerden köken alan pek çok farklı tümör gelişimi görülebilir, astrositomlar erişkinlerde en sık görülen beyin tümörleridir. Amerika’da her yıl 15.000 kişide astrositom teşhis edilmektedir. Astrositomun görülme sıklığı erkeklerde kadınların 1.3 katıdır.

Kişide tespit edilen astrositom agresifliğine göre dört derecede incelenir. Birinci derece astrositom en iyi huylu, tedaviye en iyi cevap veren tümörken dördüncü derece astrositomlar tedaviye en kötü yanıt veren tümörlerdir. Astrositomun derecesi, mikroskobik incelemede, aşağıdaki kriterlere göre değerlendirilerek tespit edilir:

• Hücreler, sağlıklı hücrelere ne oranda benziyor? Görünümleri sağlıklı hücrelerle ne oranda uyuşuyor?
• Tümörün büyüme hızı nedir? Tümör hücreleri ne kadar hızlı bölünüyor?
• Tümörün beslenmesi nasıl sağlanıyor? Tümör ne kadar kanlanıyor?

Sağlıklı hücrelerin özelliklerinden uzaklaşma derecesi, hücrelerin hızlı bölünmesi, tümör çevresindeki kanlanmanın ve kan damarlarının artışı derecenin arttığına işaret eder. Çocuklarda ve kırk yaşın üzerinde astrositom görülme sıklığı hafif derecede artmıştır, 15-40 yaşları arasında astrositom görülmesi ise daha nadirdir. Çocuklarda görülen astrositomlar sıklıkla birinci dereceyken, astrositom ne kadar geç teşhis edilirse ileri derece olma riski o kadar artmaktadır. 

• Astrositomlar, derecelerine göre farklı adlarla anılmaktadır:
• Birinci Derece Astrositomlar
• Pilositik astrositom, pleomorfik ksantoastrositom, subependimal dev hücreli astrositom
• İkinci Derece Astrositomlar
• Diffüz astrositom
• Üçüncü Derece Astrositomlar
• Anaplastik astrositom
• Dördüncü Derece Astrositomlar
• Glioblastom

Astrositom Belirtileri Nelerdir?

Astrositomun belirtileri, beyinde kapladığı alanın işlevine göre büyük ölçüde değişmektedir. Tümörün diğer özelliklerinin ise belirtilere bu kadar büyük ölçüde etki ettiği gösterilememiştir. Bir tümör ne kadar iyi huyluysa, belirti verdiğinde o kadar büyük saptanır. İleri derece tümörlerse daha agresif belirtilere sebep olabilecekleri için kapladıkları alan henüz çok büyük değilken bile belirti verir.

Astrositomlara bağlı olarak görülen yaygın semptomlar şu şekildedir:

• Geçmeyen baş ağrısı 
• Sabahları, günün diğer saatlerine göre çok daha kötü hissedilen baş ağrısı, gece uykudan kalkmakla dayanılmaz baş ağrısı hissedilmesi
• Çift veya bulanık görme
• Konuşma sorunları
• Bilişsel yeteneklerde azalma
• Uzuvlarda güçsüzlük, elle kavramada zorlanma, cisimleri kolayca düşürme
• Daha önceden nöbetleri olmayan kişide nöbet geçirmeye başlama
• Yemeklerle ilişkisiz kusma

Astrositom Nedenleri Nelerdir?

Astrositom tümörlerinin ne sebeple geliştiği net olarak bilinmemektedir. Ancak tümörün gelişme sıklığını artırdığı, gelişen tümörün derecesinin ilerlemesine sebep oalbildiği bilinen çeşitli etkenler vardır. Bütün kanserler gibi, astrositom da çok etkenli gelişim kökenine sahiptir. Astrositom gelişmesine sebep olan etkenlerden bazıları genetiktir ve kişinin bu etkenlerden korunması mümkün değildir, bazı sebeplerse çevreseldir ve çevresel sebepler ortaya çıkarıldıkça, özellikle ailesinde beyin tümörleri görülmüş kişilerin bu etkenlerden kaçınması mümkün olmaktadır. Astrositom gelişme riskini artırdığı bilinen bazı etkenler aşağıdaki gibidir:

Astrositom Gelişmesinde Genetik Etkenler

• Li Fraumeni Sendromu: Tümör gelişimini baskılayıcı bir gen olan tp53’te görülen mutasyonlar sonucunda, bu genin ürettiği p53 proteininin eksik ve/veya işlevsiz olmasından ileri gelir. Li-Fraumeni Sendromunda erken yaşta gelişen çoklu tümörler görülmektedir; meme kanserleri, kemik kanserleri, lösemiler ve astrositomlar Li-Fraumeni Sendromundan etkilenen kişilerde en sık görülen kanserlerdir.
• Turcot Sendromu: APC ve MMR gibi tümör gelişimini baskılayıcı etkisi olan bazı genlerde meydana gelen mutasyonlar sonucunda erken yaşlarda gelişim gösteren kolon kanserleri ve astrositomlarla giden bir sağlık sorunudur.
• Nörofibromatozis Tip 1: Tümör gelişimini baskılayıcı bir gen olan NF1’de görülen mutasyon sonucunda erken yaşta gelişim gösteren astrositomlar, çevresel sinir sistemi tümörleri, deride yoğun çiller ve açık kahverengi yamalar oluşur.
• Tüberoz Sklerozis: Çok nadir görülen bir sağlık sorunudur, zihinsel gelişim geriliği ve erken yaşta gelişen subependimal dev hücreli astrositomla ilişkidir. 

Astrositom Gelişmesinde Çevresel Etkenler

• İyonizan Radyasyon: Özellikle erken yaşlarda, baş ve boyun çevresine uzun süreli yüksek enerjili radyasyon alan kişilerde; ileri yaşlarda astrositom görülme riski artmıştır. Farklı tümörler veya lösemi sebebiyle çocukluğunda tedavi gören kişiler etkilenmektedir. Radyasyon maruziyeti ile astrositomun gelişmesi arasındaki zaman dilimi yirmi, otuz yıl kadar uzun olabilir.
• Savaş Kimyasalları: Vietnam Savaşı sırasında kullanılan ‘Ajan Portakal’ olarak adlandırılan, böcek öldürücü tarım ilacına bağlı olarak savaş gazilerinde astrositom gelişme riskinin arttığından şüphelenilmektedir.

Astrositom Teşhisi

Astrositom teşhisinin en önemli adımı biyopsidir, biyopsi ile astrositomun keisn tanısı konabilir ve derecesi bilinebilir. Biyopsinin gerçekleştirilebilmesi için astrositomun beynin hangi bölgesinde yer aldığı bilinmelidir. Tümörün varlığının gösterilmesi ve bulunduğu bölgenin bilinmesi için beyin görüntüleme tekniklerinin kullanılması gerekmektedir. Ancak beyin görüntülemeleri, maliyet olarak yüksektir ve hastanın ciddi zamanını almaktadır. Ayrıca çocuklar başta olmak üzere bazı kişiler için kapalı bir makinenin içerisinde uzun süre hareketsiz kalmak zorlayıcı olabilir. Bu kişilerin hareketsiz kalmaları için uygulanabilecek sedatif (uykuya dalmayı kolaylaştırıcı) ilaçlar istemeyen etkilere sebep olabilir. Bu sebeplerden kişide düzenli kontrol gerektiren, astrositom sıklığını artıran sendromlar gibi risk faktörlerinin olmadığı durumlarda görüntülemeden önce nörolojik muayene gerçekleştirilmekte ve kişinin günlük hayatında gösterdiği belirtiler sorgulanmakta, bunlar astrositoma işaret ediyorsa görüntüleme gerçekleştirilmektedir. 

Nörolojik Muayene

Öncelikle kişinin günlük hayatında gösterdiği nörolojik belirtiler ve yakınlarında teşhis edilen nörolojik rahatsızlıklar sorgulanır. Görme, işitme, refleksler, denge, kas gücü, vücut duruşu ve yürüyüş değerlendirilir. Etkilenen işlev, tümörün yerleştiği bölgenin tahmin edilmesinde yararlı olabilir.

Görüntüleme Teknikleri

Beyin tümörünün varlığının ve yerinin belirlenmesinde manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi ve pozitron emisyon tomografisi kullanılabilir. Bilgisayarlı tomografi iyonizan radyasyon kullandığı için riskli bir işlemdir ve mecbur kalınmadıkça tercih edilmez, pozitron emisyon tomografisi de genellikle tespit edilen bir tümörün metabolizma hızının anlaşılması için kullanılır, bölgenin ne kadar çok besin kullandığı tespit edilirse hücrelerin o kadar hızlı bölündüğü düşünülür ve tümörün kötü huylu ve ileri derece olduğunu gösterir. Manyetik rezonans görüntüleme, iyonizan radyasyon kullanılmayan güvenli bir görüntüleme yöntemidir ve beyin dokusunu yüksek çözünürlükle gösterir, bu sebeple astrositom teşhisinde en sık tercih edilen görüntüleme yöntemidir. 

• Manyetik Rezonans Görüntüleme

Konvansiyonel (Klasik) Manyetik Rezonans Görüntüleme: Manyetik rezonans görüntüleme, astrositomların teşhisinde en önemli görüntüleme yöntemidir. Görüntüleme önce kontrast maddesiz gerçekleştirilir, daha sonra damar yolundan verilen kontrast maddeyle tekrar görüntüleme yapılır. Kontrast madde tutulumu ne kadar fazlaysa, tümörün o kadar ileri derece olduğu çıkarılabilir. Görüntüleme, tümörün kapladığı alanın, tümörün yerleşiminin, tümör derecesinin anlaşılmasına olanak sağlar ve tedavi imkanlarının değerlendirilmesinde yardımcı olur.

Manyetik Rezonans Spektroskopi: Tümör dokusunun kimyasal bileşenleri üzerine bilgi veren bir yöntemdir. Farklı kimyasallar ışığı farklı derecelerde emer (absorblar), kimyasalların kendine özgü ışık emiciliği değerlerine göre dokuda ne miktarda bulunduğu belirlenebilir. Sağlıklı dokuda ve astrositomlarda düzeyi değişen çeşitli kimyasallar tespit edilmiştir. Dokuda bu kimyasalların seviyeleri ölçülerek tümörün astrositom olup olmadığı üzerine fikir edinilebilir. 

İşlevsel Manyetik Rezonans Görüntüleme: Kişinin herhangi bir işlevi yaparken beyninde etkinleşen bölgelerin belirlenmesini sağlar. Kişiye bir görev verilir ve görev sırasında eş zamanlı olarak manyetik rezonans görüntülemesi yapılır. İşlevsel manyetik rezonans görüntülemede, beyinde etkin olan bölgeler sarı/kırmızı görüntülenecektir. Özellikle cerrahi planlama yapılan hastalarda, tümörün hangi işlevlerle ilişkili bölgelerde yer aldığının görülmesi önemlidir. Cerrahi sınırların belirlenmesinde önemli bir görüntüleme tekniğidir.

Astrositom Tedavisi

Cerrahi

Astrositomlarda cerrahi yaklaşımın iki temel kazancı vardır: tümöre biyopsi yapılması, böylece astrositom olduğunun kanıtlanması ve derecesinin belirlenmesi ve mümkün olan en büyük boyutta tümör dokusunun sağlıklı beyinden uzaklaştırılarak dokunun sebep olduğu kitle etkisinin azaltılması. Düşük dereceli tümörlerin tamamen çıkarılması da mümkün olabilmektedir. Cerrahinin biyopsi amaçlı küçük bir tümör dokusunun çıkarılmasını mı, tam veya tama yakın bir tümör çıkarılmasını mı içereceği; tümörün bulunduğu bölgenin işlevlerine ve hastanın performans durumuna göre kararlaştırılabilir. Cerrahinin en yüksek etkinlik ve güvenlikte olmasını sağlayacak bazı teknikler şunlardır:

Nöronavigasyon: Cerrahiyle eş zamanlı olarak manyetik rezonans görüntülemenin kullanılmasıyla, cerrahın, beynin hangi bölgesinde olduğunu net bir şekilde bilmesinin sağlanmasıdır. 

Uyanık Ameliyat: Tümörün çıkarılması sırasında çeşitli bölgelerin hasarlanması ve beynin bazı işlevlerini kaybetmesine karşın, ameliyata alınan kişinin bilinci açıktır. Ameliyat sırasında konuşması ve çeşitli görevleri yerine getirmesi istenir. Bu sırada bölgesel anestezi uygulaması sayesinde kişi ameliyatı hissetmemektedir. Kişinin çeşitli işlevleri yerine getirmesinde bozukluk olduğu fark edildiğinde cerrah o işlevle ilgili bir bölgeyi etkilediğini fark edebilir.

Motor Haritalama: Kişinin motor işlevlerinin korunup korunmadığı kişi genel anestezi altındayken de anlaşılabilir. Bu yöntemde, kişi genel anestezi altındayken beynin hareket işlevleriyle ilişkili bölgelerine bağlanan elektrotlara uyarı gönderilir. Gönderilen uyarılar kaslarda kasılma sağlıyorsa, bölge işlem sırasında hasarlanmamıştır. Ancak bu yöntemle konuşmanın korunup korunmadığı değerlendirilemez.

Floresans Boyama: Tümör dokusu, damar yoluyla verilen çeşitli ajanları sağlıklı beyin dokusundan çok daha yoğun tutmaktadır. Bu ajanların çeşitli floresans boyalarla birlikte verilmesi ile, tümör dokusunun özel gözlükler altında sağlıklı beyinden farklı renkte görülmesi sağlanmaktadır. 

Sık Kullanılan Adjuvan (Cerrahiye Yardımcı) Tedaviler

Steroid: İki ila üç haftadan uzun kullanımında ciddi yan etkilere sebep olabilir. Tümörün kendisi üzerinde herhangi bir olumlu etkisi yoktur. Ancak tümöre bağlı beyin ödeminin azaltılmasını sağlar.

Temozolomid Kemoterapisi: Temozolomid, ağızdan alınan ve tümör hücrelerinin genetik materyalinde hafif değişikliklere sebep olan bir ilaçtır. Zarar gören genetik materyalin tamir edilememesi hücrelerin ölümüyle sonuçlanır. Özellikle üçüncü ve dördüncü derece astrositomlarda en önemli ilaçtır, ikinci derece astrositomlarda da cerrahi ile tümörün tamamının çıkarılması tercih edilmiyorsa uygulanır. Beş gün boyunca her gün bir tane alınmasını, üç hafta boyunca ilaçsız dönem takip eder. Daha sonra tedavi tekrar başlar. Kişinin ortalama yaşam süresini uzatır. 

Radyoterapi: Radyoterapi, elli yıldır astrositom tedavilerinin temelini oluşturmaktadır. Altı hafta boyunca haftanın bel günü radyoterapi uygulaması yapılmaktadır. Temozolomid gibi, tümör hücrelerinin genetik materyaline zarar vererek etki gösterir. Kişinin ortalama yaşam süresini artırması beklenmektedir.

Bevacizumab (Avastin): Tümör bölgesi, sağlıklı beyin dokusuna göre daha fazla kanlanmaktadır. Tümör hücrelerinin artmış metabolizması ve yüksek bölünme hızı kanla getirilen oksijen ve besinlere ihtiyaç duyar. Bölgede yeni damar oluşumunu engelleyen bevacizumab, tümör gelişiminin önüne geçer. Kişide görülen belirtiler üzerine olmulu etkilidir, steroid benzeri olumlu etkiler gösterir, ancak kişinin ömrünü uzattıığı gösterilememiştir. 

Elektriksel Alanlar: Başa takılan bir başlığın düşük akımlı elektrik alanı yaratmasıyla tümör gelişiminin yavaşlatılabileceği gösterilmiştir. Ancak başlığın her gün en az on sekiz saat takılması gerekmektedir. Yan etkileri çok azdır.

Nöbet Önleyici İlaçlar: En az bir nöbet geçirmiş kişilerin tümöre bağlı nöbet geçirmesinin önlenmesi için nöbet önleyici bir ilaç olan levatirasetam uygulanabilir.

Deneysel Tedaviler

Hedefe Yönelik Tedavi: Tümörde görülen genetik mutasyonları hedef alan tedavilerdir. Günümüzde neredeyse bütün biyopsilerde tümörün genetik özellikleri değerlendirilmektedir.

İmmünoterapi (Bağışıklık Tedavisi): Kişinin bağışıklık sistemi, astrositom dokusuna saldırır. Bu sebeple astrositomu olan kişilerin çoğunda bağışıklık sisteminin zayıf olduğu görülür. Bağışıklık sisteminin güçlendirilmesi, tümörün küçültülmesine katkı sağlayabilir. Yakın zamanda araştırmaları hız kazanmış ‘antitümör aşılar’, diğer aşılar gibi bağışıklık sistemini harekete geçirmeyi hedefler, genetiği değiştirilmiş bağışıklık hücreleri damar yolu aracılığıyla veya hap olarak uygulanır, kişinin bağışıklık sisteminin etkinleştirilmesi hedeflenir. 

Virüs Tedavisi: Tümör hücrelerine zarar verecek ancak sağlıklı beyin hücrelerini etkilemeyecek şekilde modifiye edilmiş virüslerin beyin cerrahları tarafından ameliyat sırasında beyne yerleştirilmeleridir, hastaların küçük bir bölümünde başarılı olduğu gösterilmiştir.

Astrositom Hastalarında Hastalığın Seyri

Astrositom, tedavi edilmemesi halinde ölümcül bir beyin kanseridir. Dördüncü derece astrositom olan glioblastomlar tedavi ile bile sıklıkla ölüme sebep olmaktadır. Tümörün derecesi, cerrahi çıkarımın başarısı, ilaç tedavisi, yaş ve kişinin işlevselliğinin astrositom tümörlü hastalarda beklenen ömre etkisi aşağıdaki gibidir:

Tümörün Derecesi

Birinci Derece: Genellikle sadece cerrahi uygulanır, beş yıllık sağkalım %96’dır.

İkinci Derece: İkinci derece astrositomu olan hastaların ortalam olarak sekiz yıl daha yaşadığı görülmüştür. IDH1 denen bir gende görülen mutasyonlar, sağkalımı uzatmaktadır. 

Üçüncü Derece: Beklenen ömür üç ila beş yıldır.

Dördüncü Derece: Beklenen ömür ortalama on beş aydır.

Cerrahi Çıkarım Sınırı

Tümörün daha büyük bir parçasının cerrahi olarak alınması, beklenen ömür ve kişinin işlevselliği üzerinde olumlu etkiye sahiptir. İkinci, üçüncü ve dördüncü derece tümörlerde tümör sağlıklı dokuya gözle görülemeyecek şekilde yayıldığı için tam çıkarım mümkün değildir. Ancak dördüncü derece tümörlerin %80’inin çıkarımıyla %95’inin çıkarımı karşılaşltırıldığında yapılan çıkarımın artırılmasının sağkalıma olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir. 

Radyoterapi ve Kemoterapi Kullanımı

Kişinin sağkalımının artırılmasında radyoterapi uygulamasının ve temozolomid ilacı ile kemoterapi uygulamasının olumlu etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. Steroid ve bevacizumab ise belirtiler üzerinde olumlu etkiliyken sağkalımda olumlu etkiye sahip oldukları gösterilememiştir.

Yaş

Genç yaşlarda kişinin ortalama ömrünün ileri yaşlarda astrositom tespit edilen hastalara göre daha uzun olduğu görülmüştür.

İşlevsel Durum

Nörolojik işlevleri daha az etkilenen, daha az belirti gösteren kişilerin ortalama sağkalımı belirti gösteren kişilerden daha uzundur.

Astrositoma'ya Ne İyi Gelir?

Kişinin genç yaşlarda olması, tümörün görece küçük boyutlarda olması, tümör derecesinin düşük olması, cerrahi girişim gerçekleştirildiğinde tümörün geniş bir alanının veya tamamının çıkarılması, nörolojik belirtilerin çok az olması veya olmaması, radyoterapi ve kemoterapi uygulanan kişilerde tedaviye cevap görülmesi, astrositom tedavisinin geciktirilmemesi, astrositomun cerrahi çıkarıma uygun bir bölgede yerleşim göstermesi astrositom hastalarında sağ kalımın artmasına katkı sağlayan etkenlerdir.

Astrositoma'ya Ne İyi Gelmez?

Çocuklukta çeşitli sebeplere (özellikle lösemilere veya baş boyun tümörlerine) bağlı olarak radyasyon alınması ve beynin radyasyondan etkilenmesi; kişide Li-Fraumeni Sendromu, tuberoz skleroz, Turcot Sendromu ve Nörofibromatozis tip 1 bulunması; kişinin Vietnam Savaşı’nda kullanılan portakal ajana maruz kalmış olması astrositom gelişimi riskini artırabilen etkenlerdir.

Astrositom hastalarında ileri yaş, nörolojik belirtiler görülmesi, tümörün boyutlarının büyük olması ve bası etkisi yaratması, kemoterapi ve radyoterapinin olumlu sonuç vermemesi, tümörün yerleşiminin cerrahi tedaviyi zorlaştırması, imkansızlaştırması veya kişinin cerrahi sırasında işlev yitirme riskini artırması, tanı ve tedavide gecikme olması astrositom hastalarında sağ kalımın azalmasına sebep olan olumusz etkenlerdir.

Astrositom için Hangi Doktora Gidilir?

Astrositoma yatkınlığa sebep olan herhangi bir genetik sorundan muzdarip olduğu bilinen kişiler, belirli sıklıklarla nörolojik muayeneler ve beyin görüntülemeleriyle taranmaktadır. Çocukluğunda yüksek ölçüde iyonize radyasyona maruz kalan kişilerin de hayatlarının ileri dönemlerinde düzenli kontrole alınmaları gerekmektedir. Ailesinde astrositom görülmüş kişiler de düzenli kontrollere gitmelidir. Astrositom durumunda görülebilecek belirtilerse, farklı hastalıklarda da sıklıkla ortaya çıkan belirtilerdir, bu sebeple astrositom tanısında gecikme yaşanabilmektedir. Astrositom belirtileri gösteren kişilerin nöroloji veya beyin ve sinir cerrahisi polikliniklerine başvurmaları gerekmektedir.