AVN

Avasküler Nekroz Nedir?

Avasküler nekroz AVN (kemik enfarktüsü), kan akışının bozulması nedeniyle kemik dokusunun ölümüdür. Kök hücreler düşük oksijen içeriğine duyarlıdır ve kan akışındaki azalmadan sonra (genellikle 12 saat içinde) ölürler. Bu, kemik iliği ölümü ve daha sonra tüm kemiğin yok edilmesi sürecini başlatır.

En sık görülen avasküler nekroz, kalça başının nekrozudur. Temel olarak, kalça eklemi ayakta dururken bu alanda büyük kan kaynağı ve ağır yükün bir kombinasyonu nedeniyle acı çeker.

Dolaşım yetmezliği nedeniyle sürekli yeni oluşumun ve eski kemik hücrelerinin tahribatının bozulduğu bir hastalıktır. Sonuç olarak, kalça başı yavaş yavaş gittikçe daha kırılgan hale gelir ve yükün etkisi altında şeklini değiştirir veya tamamen çöker. Yük ne kadar yüksek olursa, kemik o kadar fazla acı çeker.

En sık etkilenen bölge, kalça başıdır. Diz, omuz, ayak bileği, el ve ayakların tarak kemiklerinde de görülebilir. Ancak çoğunlukla büyük kemiklerde görülür.

AVN Belirtileri Nelerdir?

Kasıkta ağrı veya uyluğun ön ve yan tarafında ve dize uzanan ağrıdır. Bu ağrılar çoğunlukla basarken, yürürken ve bir sandalyeden veya yataktan çıkmaya çalışırken ortaya çıkar.

Dahası, artrozdan farklı olarak, birçok hastada ağrı tamamen dinlense bile sona ermez, bacaktaki ağrı kişiyi neredeyse bütün gece sürebilir. Efor ve yürümenin yeniden başlamasıyla, ağrı hemen yoğunlaşır, ağrı genellikle diğer şeylerin yanı sıra kalçaya veya beline verilir.

Belirtiler:

• Ağrılı bir bacağın hareketliliğinin sınırlandırılması: Hasta bir kişinin bacağını yana çekmesi, bacağını göğse çekmesi zordur. Çorap veya ayakkabı giymek zordur. Hasta bir kişinin bir sandalyeye oturma, bacakları geniş ayrı ayrı açabilmesi mümkün değildir. Ayrıca, ağrılı bir bacağın aseptik nekroz ile hareketliliğinin ciddi bir sınırlaması, hastalığın ilk günlerinde çok hızlı bir şekilde ortaya çıkar ve artrozda olduğu gibi birkaç ay veya yıl içinde yavaş yavaş gelişmez.
• Kısa süreli sabah sertliği yaklaşık 60 dk. sürer.
• Aseptik nekrozlu kalça kaslarının hacminin azalması da birkaç hafta içinde çok hızlı bir şekilde gelişir. Sonuç olarak bacağının kasları kurur ve hacim olarak azalır ve  sağlıklı olan bacaktan açıkça daha ince görünür.
• Kalça veya diz ekleminin kemiklerinin ilerleyen nekrozu ile kısalma olabilir ve topallık ortaya çıkabilir.

AVN Nedenleri Nelerdir?

AVN yeterince kan verilmediği durumlarda ortaya çıkar. Çoğu zaman, kan akışıyla ilgili sorunlar, kalça eklemindeki yaralanmalar, kırıklar, çıkıklar ile görülür. Sonuç olarak, oksijen ve besin eksikliğinden dolayı kemik hücreleri ölür. Bununla birlikte, AVN damarlara zarar vermeden de başlayabilir.

AVN provoke eden faktörler arasında:

• Alkol alımı: Sürekli alkol alımı kan damarlarının duvarlarını zayıflatır, daha az elastik hale getirir, kemiğinin  kan akışında keskin bir azalmaya neden olur.
• Kan hastalıkları: Kan hastalıkları, özellikle orak hücreli anemi,  kan viskozitesinde  artış yaparak AVN  provoke edebilir.
• Hormonal terapi ve ağrı kesicilerin uzun süreli kullanımı: Bu ilaçların yan etkilerinden biri, lokal kan akışını bozar ve eklemler yeterince oksijen almadığından AVN’ye uğrar. Ayrıca, uzun süreli hormon tedavisi kemik dokusunun incelmesine neden olur, çünkü ilaçların etkisi altında kemik yavaş yavaş gevşemeye başlar.
• Otoimmün hastalıklar: Hemorajik vaskülit, multipl skleroz, sistemik lupus eritematozus ve diğer otoimmün hastalıklar, kan damarlarının duvarlarının esnekliğinde azalmaya neden olurlar.
• Travma: Travmaya maruziyet kemik bütünlüğünü bozabilir ve kan akışını etkileyebilir.  Damar tıkanıklığı, kan damarlarının yırtılması, sıkışması kemik dokusunu etkiler.

Birkaç nedenin birleşimiyle, yeni kemik dokusu oluşturan hücreler yavaş yavaş bastırılır. Aynı zamanda, tükenmiş kemik dokusunun emilmesinden sorumlu olan hücreler aktivitesi artar.

Yeni oluşumu ve eski dokunun tahrip edilmesi arasındaki denge ne kadar ihlal edilirse, kalça başı o kadar kırılgan hale gelir. İçinde yükün etkisi altında mikro kırıklar meydana geldiğinde, kan beslemesi damarsal kompresyon nedeniyle daha da kötüleşir ve sonuç olarak bir kısır döngü ortaya çıkar.

Bazı hastalarda avasküler nekrozun nedenleri her zaman doğru olarak belirlenemez.

AVN Teşhisi

Hastalığın tespiti için öncelikle hasta öyküsü incelenmelidir. Var olan risk faktörlerinden kan hastalıkları, diyabet, HİV, radyoterapi ve kemoterapi öyküsü değerlendirmelidir.

Kesin tanısı görüntüleme araştırma yöntemlerine dayanmaktadır. Doğru teşhis edilen tanı, hastalığın ilk aşamalarında özellikle önemlidir, çünkü bazı durumlarda konservatif tedavi mümkündür.

Röntgen: İlk aşamada basit bir röntgen yapılmalıdır. Röntgen görüntüsü birkaç ay boyunca normal olabilir. Daha sonra eklem yüzeyinin kemik çökmesi ve düzleşmesi gelişir, ardından yapı bozuklukları değişiklikler gelişir.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Klinik şüphelerin ciddi nedenleri varsa ve radyografi tanıyı doğrulamazsa, daha hassas ve spesifik bir yöntem olan MR kullanılır. Her iki kalça ekleminin de incelenmesi gerekir. Doku değişikliklerin gelişmesi ve eklem yüzeyinin tahribatı ile eşzamanlı olarak eklem boşluğu genişler.

Bilgisayar tomografi (BT) nadiren gereklidir. Ancak bazen geleneksel bir radyografide tespit edilmeyen ve hatta bazen MRI'da bile görülmeyen eklemin çökmesini tespit etmek için yararlı olabilir.

Görüntüleme yöntemleri ile avasküler nekrozun evrelemesi yapılır:

• Evre 1: Hiç değişiklik yok veya MRG'de tespit edilebilen küçük değişiklikler var.
• Evre 2: Kemik yapısı değişir, osteoskleroz, osteoporoz tespit edilir.
• Evre 3: Kalça başı yüzeyinin altında düzleşme veya kırık (çökme) meydana gelir.
• Evre 4: İşlem sadece femur başını değil, aynı zamanda ikinci eklem yüzeyini içerir, yani tüm eklem etkilenir.

Laboratuvar testleri genellikle normaldir ve avasküler nekroz  tanısı için çok az önemlidir. Bununla birlikte, hastalığın altta yatan nedenini, örneğin, pıhtılaşma bozukluğu, hemoglobinopati, lipit değişiklikleri tespit etmek için kullanılabilirler.

AVN Tedavisi

Kalça eklemini etkileyen avasküler nekrozda tedaviye olduğunca erken başlanması tavsiye edilmektedir. Daha önce de belirtildiği gibi, konservatif tedavinin etkinliği erken aşamalarda çok daha yüksektir.

Kalça kafasının şeklini düzleştirmeden ve değiştirmeden önce başlanmalıdır, daha sonra bozulma daha hızlı gerçekleşir. Ne yazık ki, bugün kalça avasküler nekrozun tedavi edebilecek tek bir yöntem yoktur.

Bu nedenle deneyimli bir doktorun gözetiminde karmaşık terapi yapmak önemlidir. Tedavinin amacı eklemdeki fonksiyonu ve hareketliliği mümkün olduğunca korumak ve operasyonu geciktirmektir.

Konservatif Tedavi

AVN  ile tedavi aşağıdaki ilaç gruplarını içerebilir:

• Bifosfonatlar: Kemik yıkımını azaltır ve kalça başı şeklinin sıkışmasını ve değiştirilmesini önler.
• D vitamini ve aktif formlar şeklinde kalsiyum preparatları, kemik oluşum süreçlerini ve mineralizasyonunu iyileştirir. Doz, kan ve idrardaki kalsiyum seviyesi dikkate alınarak seçilir.
• Mikrosirkülasyonu iyileştirmek için, çanlar gibi antiagregan ilaçlar reçete edilebilir.
• Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, iltihap aktivitesini azaltır ve ağrıyı azaltır.
• Kas gevşeticiler eklem çevresinde kas spazmı varlığında endikedir.
• Trombosit açısından zengin plazma, hastanın kendi kanından özel bir teknoloji kullanılarak elde edilir. Bu nedenle vücudu ile açıkça uyumludur. Bu yöntem son zamanlarda ortopedi ve spor tıbbında aktif olarak tanıtıldı. Trombosit faktörlerinin etkisi altında, kıkırdak ve kemik dokusu çerçevesinin bir parçası olan kolajen oluşumu artar. Ayrıca, yeni doku oluşturulmasına yardımcı olan hücreleri çekilir ve yeni damarların oluşumu nedeniyle mikrosirkülasyon gelişir.

Zorunlu bir bileşen fizyoterapötik tedavidir. Dokulardaki kan akışını iyileştirmeye ve yenilenmeyi hızlandırmaya yardımcı olur.

Buna:

• Hiperbarik oksijenasyon (HBO),
• Şok dalgası tedavisi
• Kas stimülasyon dahildir.
  

Hiperbarik oksijenasyon sırasında hasta, oksijenle zenginleştirilmiş havanın artmış basınçla hareket ettiği bir basınç odasına yerleştirilir. Bu, hasarlı dokuları oksijenle iyileştirilmesini sağlar.

Şok dalgası tedavisi, kalsiyum kristalleri etkilenen eklemlerin normal iyileşmesine müdahale eden elemanları etkiler. Ses dalgasının hareketi doğrudan hasar yerinde noktaya doğru yapılır. Ek olarak, şok dalgası tedavisinin etkisi altında, tedavi edilen bölgedeki kan akışı iyileşir ve bu da onarıcı etkiyi daha da artırır.

Kas stimülasyonu, sıklıkla şiddetli ağrı ve hareket kısıtlaması ile görülen yetersiz beslenme sırasında kas tonusunu düzeltmeye yardımcı olur. Ayrıca, kas liflerinin uyarılması spazmı hafifletir, içlerinde ve çevresindeki dokularda kan akışını hızlandırır.

Etkilenen eklemlere enjeksiyonlar ile tedavi edilebilir. Kalça eklemi hastalıklarının tedavisi için, eklem içi hyaluronik asit enjeksiyonları ve trombosit açısından zengin plazmanın kullanılması kullanılır.

Hyaluronik asit, eklem sıvının önemli bir bileşenidir. Bu sıvı kolay kayma yüzeyleri ve eklemde ek yastıklama sağlar. İltihap sürelerde eklem sıvının bileşimi değişir, yeterli olmayabilir ve sonuç olarak eklemdeki sürtünme önemli ölçüde artar.

Eklem içi enjeksiyonlar için hyaluronik asit, özel olarak seçilmiş bir viskozite ve elastikiyete ve ayrıca kayma kabiliyetine sahiptir. Enjeksiyonlar eklemdeki hareketi kolaylaştırmaya ve doku onarımını hızlandırmaya yardımcı olur.

Cerrahi Tedavi

İlk dönemde, eklem boşluğunun genişliğini korurken, değişikliklerin gelişimini durdurmak için çaba sarf etmek gerekir. İleri vakalarda eklem boşluğunda daralma meydana geldiğinde, eklemin kalçaya veya dize bir protez yerleştirilir.

Bakteriyel komplikasyonları önlemek için, hastaya önleyici bir antibiyotik tedavisi verilir. Rahatsızlığı gidermek için hasta ağrı kesiciler alır.

AVN Tedavi Edilmezse

Tedavinin erken başlaması ve hastalığın gelişimindeki tüm bağlantılar üzerindeki karmaşık etki, sadece kalça başı nekrozunun gelişimini durduramaz. Aynı zamanda hasarlı hücreler daha da büyük miktarda çoğalır ve kemik işlevini tamamen bozar.

Ne yazık ki erken tedaviye başlanılmadığı durumlarda tedavinin etkisi daha az görülür. Ancak her durumda, doktor ve hastanın ortak çabaları kesinlikle olumlu etkilerini verecektir.

AVN’ye Ne İyi Gelir?

Herhangi bir tedavide ilk nokta rejimdir. Bazen hastalar, eklem hastalıkları için özel beslenme gerekip gerekmediği ile ilgilenir. Buradaki herkes için uygun evrensel bir öneri olmadığını belirtmek gerekir.

Osteoporoz belirtileri varsa, süt ürünleri ve kıkırdak ve jelatin ile yapılan yiyecekler gibi kalsiyum açısından zengin gıdalara ve kolayca sindirilebilir proteine ihtiyaç olabilir. Gut ile protein alımını sınırlarlar ve obezite ile diyetin toplam kalori içeriğini azaltırlar.

Eklem boşaltma ihtiyacına rağmen, hastaların fizyoterapi egzersizlerine de ihtiyacı vardır. Özel olarak seçilmiş egzersizlerin kombinasyonu, etkilenen eklemdeki ağrıyı azaltır ve hareketliliği artırır, hem eklemin hem de çevresindeki kasların gelişimine katkıda bulunur.

Fizyoterapi egzersizlerinin diyetle kombinasyonu, ayrı ayrı uygulanan egzersizlere veya diyete kıyasla en iyi sonucu verir.

AVN’ye Ne İyi Gelmez?

Alkol alışkanlığı varsa, alkol yasaklanmalıdır. Çünkü kıkırdak tabakası daha hızlı yıpranır, damarlar harap olur, eklemler gerekli beslenmeyi almaz. Hastanın aktif bir iltihap süreç belirtileri varsa, patolojik süreçlerin güçlendirilmesine katkıda bulundukları için aşağıdakiler yasaktır:

• Baharatlı, yağlı, kızarmış yiyecekler,
• Konserve yiyecek,
• Alkol
• Sigara

Ayaklarda uzun süre kalmaktan kaçınılmalıdır, ağır fiziksel aktivite yasaktır.

AVN İlaçları

Odağın ilerlemesini ve eklemin korunmasını yavaşlatmayı veya önlemeyi amaçlayan tedaviye erken başlanması gerekir. Şu anda, bu patolojiyi tamamen iyileştirmek için herhangi bir yöntem yoktur. Ancak ağrıyı hafife indirmek için ve hastalığın ilerlemesini durdurmak için ilaçlar kullanılır.

Bisfosfonatlar

Çeşitli kemik patolojilerinin tedavisinde en yaygın kullanılan ilaçlardır.

Bisfosfonatlar, kemik dokusunu tahrip eden hücreleri bloke etme yetenekleri nedeniyle çoğunlukla kemik sağlığı ilaçları olarak adlandırılır. Kimyasal yapılarında, bisfosfonatlar, kemiklerin tahrip edilmesini önleyen ve metabolik süreçleri geri getiren insan vücudunun doğal mineral maddelerine çok benzer.

Bifosfonatlar şunlardır:

• Zoledronic asit
• Ibandronik asit
• Alendronic asit
• Klodronik asit

D Vitamini

İnsan vücudundaki D vitamininin temel amacı, kalsiyum ve fosforun ince bağırsaktan emilimini sağlamaktır.

D vitamini sağlıklı kemik büyümesi için çocuklar ve yetişkinler için gereklidir.

Steroid Olmayan Antiinflamatuar İlaçlar

İnflamasyon aktivitesini azaltır ve ağrıyı azaltır.

Bu grup ilaçlara aşağıdakiler girer:

• Deklofenak
• Etodolac
• Fenoprofen
• Flufenamic Asit
• Flurbiprofen
• İbuprofen
• Indometacin
• Ketoprofen

AVN Ameliyatı

Cerrahi tedavi, kemik yıkımı meydana gelmediğinde en etkili yöntemdir.

Dekompresyon

Dekompresyon, en yaygın olanıdır. Nekroz bölgesinden bir veya birkaç kemik parçası çıkarılır veya eklem arası basıncı azaltmak ve onarımı için çok sayıda küçük kanal veya delik yapılır.

Dekompresyon teknik olarak basittir ve doğru bir şekilde uygulandığında komplikasyonlar çok nadirdir. Koltuk değneği ile ekleme olan yükü yaklaşık 6 hafta boyunca sınırlamak gerekir.

Bununla birlikte, tedavi sonuçları ve kalça protezi ihtiyacı büyük ölçüde değişebilir. Genel olarak, hastaların yaklaşık% 20-35'i kalça eklemin tamamen değiştirilmesini gerektirir.

Protez

Kalça başının belirgin deformasyonu ve değişiklikleri ağrıya ve fonksiyonel bozulmaya neden olursa, ağrıyı etkili bir şekilde ortadan kaldırmanın ve eklem hareketliliğini artırmanın tek yolu protezdir.

Genel kabul gören yöntem total kalça protezidir. Olguların % 95'inde kalça ve diz artroplastisi ile iyi ve mükemmel sonuçlar gözlenir ve hastalar temel olarak 3 ay sonra günlük aktiviteyi geri kazanabilirler. Çoğu durumda, kalça ve diz endoprotezlerinin hizmet ömrü 15-20 yıldan fazladır.

Çocuklarda Avasküler Nekroz

Legg-Calve-Perthes hastalığı genellikle 5-10 yaşlarında ortaya çıkar. Erkek çocuklarda daha sık görülür ve genellikle tek taraflıdır. Vakaların yaklaşık % 10'unun bir aile formu vardır. Ancak buna katkıda bulunan gen kusurları tanımlanmamıştır. Çocukluk çağında kalça başının aseptik nekrozunun en yaygın şeklidir.

Ana şikayetler şunlardır;

• Topallık
• Gün sonunda veya fiziksel efordan sonra meydana gelen aralıklı bir yorgunluk
• Dizdeki ağrı ve etkilenen taraftaki kalça ekleminde hareket kısıtlaması

Genellikle, ağrı azaldıktan sonra, hastalar önceki aktiviteye geri dönerler. Damarsal anormallikler solgunluk, ayakların soğuması ve terlemesi, ayak parmaklarında nabzın yavaşlaması, asimetri, şeklinde eşlik ederler.

Legg-Calve-Perthes hastalığı olan çocukların tedavisi hem konservatif tedavi, hem de cerrahi yöntemler kullanılarak gerçekleştirilir.

Cerrahi tedavi çeşitli ortopedik cihazlar;

• Fonksiyonel lastikler
• Alçı dökümleri kullanılarak gerçekleştirilir.

Perthes hastalığının cerrahi tedavisi, uylukta kan akışını iyileştirmeyi ve kalça başının deformasyonu nedeniyle ortaya çıkan eklemdeki bozuklukları ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır.

Hastalığın tedavisinde terapötik jimnastik, masaj, fizyoterapi prosedürleri kullanılır.

AVN için Hangi Doktora Gidilir?

AVN hastalığı için Ortopedi bölümünden randevu alınmalıdır. Hasta kalçasında ağrı hissettiği zaman veya avasküler nekroz gelişmesi için risk faktörleri varsa vakit kaybetmeden hemen doktora başvurulmalıdır.

Kemiğin başı şeklini korumak için, tedaviye mümkün olduğunca erken başlanmalıdır. Konservatif tedavi, hastalığın erken aşamalarında en büyük etkiyi getirir.