Gardner Sendromu

Gardner Sendromu Nedir?

Gardner sendromu çok nadir görülen bir genetik rahatsızlıktır. Ailesel adenomatöz polipozun (FAP) bir alt dalı olarak bilinmektedir. Bu hastalıkta vücudun bazı dokularında anormal polipler (doku büyümüleri) meydana gelir. Polipler, ortalama tanı yaşı 25 civarında olan ergenlik çağında oluşma eğilimindedir. Neredeyse tüm hastalarda, polipler maligniteye ilerleyerek kolorektal kansere neden olur, böylece zamanında teşhis çok önemlidir.  

Gardner sendromu vücudun çeşitli bölgelerinde anormal hücresel artışlara ve buna bağlı olarak doku büyümelerine neden olabilir. Tümörler en çok kolonda görülür. Bazen tek bazen çok sayıda bulunur. Yaşla birlikte artış eğilimindedirler.  

Kolondaki poliplere ek olarak, deri altında sıvı dolu büyümeler olan fibromlar (iyi huylu bağ doku tümörü), desmoid tümörler (yavaş yayılan yumuşak doku tümörü) ve sebasöz kistler (yağ dokusundan kaynaklanan kistler) dahil olmak üzere anormal büyümeler gelişebilir.  

Gardner sendromundan etkilenen kişilerin erken yaşta kolorektal kanser geliştirme riski yüksektir. Ayrıca ince bağırsak, mide, pankreas, tiroid, merkezi sinir sistemi, karaciğer, safra kanalları ve adrenal bez gibi FAP ile ilişkili diğer kanserler geliştirme riski de yüksektir.  

Gardner sendromunun diğer belirti ve semptomları arasında diş anormallikleri, osteomlar (iyi huylu kemik büyümeleri), epidermoid kistler, lipomlar gibi çeşitli cilt anormallikleri görülebilir. Gardner sendromlu bir kişinin retinasında da göz lezyonları oluşabilir.

Bu rahatsızlık APC adı verilen gen mutasyonu gibi değişikliklerden kaynaklanır ve otozomal dominant (anne veya babadan birinde bu rahatsızlık varsa çocukta da olacaktır) bir şekilde kalıtılır.  

Gardner sendromunun tedavisi olmamasına rağmen, kanser riskini azaltmak için durumu kontrol etme seçenekleri mevcuttur. Bunlar, yüksek risk taraması, profilaktik (koruyucu) ameliyatlar veya belirli ilaç türlerini kullanmak olabilir. 

Gardner Sendromu Belirtileri Nelerdir?

Gardner sendromunun belirti ve hastaların şikayetleri kişiler arasında farklılık gösterir. Bu bozukluğun temel özelliği hastaların %80-%99'unda görülen kolon poliplerinin varlığıdır. Bu aslında hastalığın bir belirtisi değildir ve bir gen mutasyonunun sonucudur. Ancak bu sonuca göre bazı durumlar meydana gelebilir. Gendeki mutasyon sadece kolon polipleri ile değil vücudun farklı dokularında farklı tümörleşmelere de sebep olabilir. Bu sebeple hastalarda birçok belirti ve şikayet görülebilir. 

Bu belirti ve şikayetler: 

• Mide ve ince bağırsak polipleri genellikle sindirim sistemindeki işleyişi bozabilir. Bunu bağırsağın lümenini daralttığı için kabızlık veya midedeki poliplere bağlı olarak görülen hazımsızlık ve şişkinlik gibi sonuçlar ile yapar. Polipler genellikle ergenlik döneminde gelişme eğiliminde olarak rapor edilmiştir. 
• Bu hastalığa sahip kişilerden bazıları erken doyma gibi şikayetler ile de gelebilir.
• APC adı verilen gen mutasyonuna bağlı olarak Gardner sendromunda diş anormallikleri de bulunabilir. Kişilerde diş eksikliği veya dişlerin anormal konumlanması gibi şikayetler olabilir. Genellikle bu belirtileri aileler erken yaşlarda fark edebilir. 
• İyi huylu kemik büyümeleri yani osteomlar bu sendroma bağlı olarak görülen bir diğer durumdur. Osteomlar kendilerini birçok belirti ve şikayet ile gösterebilir. Buna uzun süren kemik ağrıları, kemik ağrısının giderek şiddetlenmesi veya ağrı bölgesinde ele gelen şişlik ve kitle hissi gibi belirtiler ile gösterebilir. 
• Epidermoid kistler ve desmoid tümörler olarak adlandırılan iyi huylu cilt ve bağ dokusu tümörleri bu sendroma bağlı olarak görülebilir. Bu tümörler ve kistler kendini deride şişlik, kızarıklık, ağrı veya yanma ve kistten gelen akıntılar ile gösterebilir. 
• Gardner sendromunun bir diğer belirtisi ile retina pigmenti görülmesidir. Bu durum gözlerde meydana gelen bir problem olduğu için kişinin görüşünde bulanıklık veya görme kaybına sebep olabilir.  

Gardner Sendromu Nedenleri Nelerdir?

Gardner sendromuna, "tümör baskılayıcı" olarak adlandırılan APC genindeki değişiklikler (mutasyonlar) neden olur. Tümör baskılayıcı genler, hücre büyümesini ve bölünmesini kontrol eden sistemin parçası olan proteinleri kodlar. Bu genler sayesinde anormal büyümeler engellenmiş olur. 

Bir tümör baskılayıcı genin işleyişi meydana gelen anormal hareketlere, büyümelere veya bölünmelere giden hücrenin ortadan kaldırılmasıdır. Bu anormal davranışlara sahip hücreler ortadan kaldırılmadığında tümör dokuları veya kanserler ortaya çıkar. Bu sebeple tümör baskılayıcı genler vücudun genel sağlığı açısından son derece önemlidir. 

APC genindeki mutasyonlar, kontrolsüz hücre büyümesine yol açar ve bu da Gardner sendromuyla ilişkilendirilebilen poliplerin, tümörlerin ve kanserlerin gelişmesine neden olur. Her kişide bulunan belirtiler, şikayetler ve durumun ciddiyeti APC geninin hangi kısmının mutasyona uğradığına bağlıdır.  

Gardner sendromu, otozomal dominant bir özellik olarak miras alınır, böylece etkilenen bir kişinin genini çocuklarının her birine geçirme şansı %50'dir.

Gardner Sendromu Teşhisi

Bu sendromun tanısı çocuk henüz anne karnındayken yani prenatal adı verilen dönemde veya hastaların klinikte gösterdiği belirti ve şikayetlere istinaden yapılan muayeneler ve tetkiklerle veya genetik testler ile konulabilir. APC geni mutasyonunun gösterilmesi hem prenatal dönemde hem de normal hayat döneminde herhangi bir zamanda yapılabilir. Önemli olan bu durumdan şüphelenip doktor değerlendirmesine ulaşmaktır. Genellikle diş hekimleri diş bozukluklarının genetik sendromlarla ilişkili olabileceği için sizi bir iç hastalıkları uzmanına veya bir genetik hastalıkları uzmanına sevk edebilir. 

Prenatal Tanı: Bu tanı şekli etik olarak tartışmalara yol açabilen bir dizi test ile APC geni mutasyonunu gösterebilen bazı tetkikler ile yapılır. FAP'tan sorumlu mutant APC geninin tanımlanması, hastalığın doğum öncesi teşhisine izin verir. Genellikle bir aile üyesinde bu tarz bir mutasyon daha önce tespit edilirse doktorlar doğum öncesi testleri aileye isteyip istemediğini soracaktır çünkü bazı aileler bu testleri hiç istemeyebilir.

Olası mutasyon varlığını aramak için iki yapılacak test vardır. Birincisi, yaklaşık bebeğin içerisinde yüzdüğü amniyon sıvısının örnek alınması ve incelenmesi işlemini içeren amniyosentez adı verilen işlemdir. Bazı enfeksiyon riskleri olmasına karşın genellikle genetik hastalıkların tanımlanması için sıklıkla yapılan bir yöntemdir. Genellikle 16 ila 20. Hafta arasında yapılması önerilir. Alınan örnekler genetik olarak laboratuvarda incelenir ve mutasyonlar aranır. 

İkincisi ise CVS (Koryonik Villöz Örnekleme) olarak adlandırılır ve daha erken yapılabilecek şekilde 10. ve 12. haftalar arasında gerçekleştirilir. Bu işlem bebeğin eşi olarak adlandırılan plasentaya ince bir plastik tüp yerleştirilerek ve küçük bir koryon villöz doku örneğinin bu tüpe çekilip genetik incelemelerin yapılması üzerine dayanır. 

Bu prenatal tanılarla ilişkili etik sorunlar vardır çünkü sonuç hamileliğin durdurulması kararına yol açabilir. Bu karmaşık sorunun cevabı kültürel ve dini faktörlerden etkilenir. Araştırmalar, doğum öncesi tanı konmuş kadınların yalnızca % 20'sinin APC geninde bir mutasyon tespit edildiğinde kürtaj yapmaya karar verdiğini göstermektedir.

Klinik Tanı: İlk gözle görülür belirtiler osteomlar ve diş anomalileridir. Diş hekimi, palpasyon yöntemleri ve panoramik radyografi kullanarak bu sendromun varlığından şüphelenen ilk sağlık uzmanı olabilir. Osteomlar bağırsak poliplerinin oluşumundan önce gelir, bu nedenle hastalık için iyi belirteçler olabilirler 

Yüz seviyesinde cilt altında bir şişlik gözlemlenerek osteomlar tespit edilebilir ancak radyografi en iyi tespit yöntemi olmaya devam etmektedir. 

Standart radyografi birinci basamak muayene olmaya devam etmektedir ve osteoma tanısında referans görüntü olan üç boyutlu görüntüleme (bilgisayarlı tomografi) ile tamamlanmalıdır. 

Kemik sintigrafisi özellikle erken teşhis için ve daha doğru tamamlayıcı tetkikler için bir kılavuz olarak faydalıdır. 

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) en çok medüller kemiğin etkilendiği durumlarda veya diğer görüntüleme tekniklerinin kesin olmadığı durumlarda tanıya rehberlik etmek için uygundur. 

Genetik Tanı: Bu sendrom genetik testlerle doğrulanmalıdır. Günümüzde, APC genindeki mutasyonları tespit etmek için birkaç genetik test mevcuttur 

Tam gen dizileme, bu mutasyonların saptanması için en hassas yöntemdir (% 70) ancak zaman alıcı, yoğun ve pahalıdır. 

Gardner Sendromu Tedavisi

Genetik bir hastalık olan Gardner sendromunun ortadan kaldırılması için bir ilaç veya yöntem henüz geliştirilmemiştir. Hastalığa bağlı olarak gelişebilecek tümörleşme veya kanserleşmeleri ortadan kaldırabilmek için bazı ameliyatlar ve ilaçlar denenmektedir. 

Hastanın sağlıklı bir şekilde yaşayıp ömrünü tamamlayabilmesi için bazı yöntemler denenir. Komşu anatomik fonksiyonları korurken kolorektal kanser riskini ortadan kaldırmak için çeşitli ameliyat türleri kullanılmaktadır.  

Cerrahi Tedaviler: Cerrahi yöntemler kalın bağırsağın polip gelişen veya gelişmesi muhtemel olan bazı bölümlerinin çıkarılması işlemi üzerine yapılmaktadır. Bununla birlikte deride ve yüzde meydana gelen tümör dokularının çıkarılması çok hassas ve zor bir işlemdir. Bu sebeple ameliyatlar ağız içinden veya bazen kötü bir kozmetik görüntüye sebep olsa da ağız dışından yapılabilir.  

Cerrahi tedaviler ile kişinin osteom adı verilen kemik doku tümörleri, anormal dişlerin ortodontik tedavisi ve deride meydana gelen kistlerin drene edilmesi gibi işlemlerde yapılabilir. Bu tedaviler her kişiye gerekmemekle birlikte kişilerin neye ihtiyacı olduğu doktorlar tarafından hastalara anlatılır.  

İlaç Tedavileri: Her ilaç tedavisi kişiye uygun olarak ve kişinin cevabına bağlı olarak yapılır. Bazı çalışmalar, poliplerin sayısını ve hacmini geçici olarak azaltmak için steroid olmayan anti iltihabi ilaçlar gibi bazı ilaçların kullanılabileceği rapor edilmiştir. Kemoterapi ve radyoterapi de kullanılabilir. Bununla birlikte, bu tekrarlayan, morbid ve hatta ölümcül tümörleri kontrol etmek genellikle zordur. Oral kalsiyumun, kolorektal hücre döngüsünü azaltma kabiliyeti nedeniyle bu tedavide kullanılması planlanmaktadır.   

Diş Anormallikleri: Sendroma bağlı olarak görülen diş anormallikleri bir diş hastalıkları uzmanı ekip tarafından tedavi edilebilir.    

Gardner Sendromu Tedavi Edilmezse

Gardner sendromu tedavi edilmediği takdirde ciddi problemlere sebep olabilir. Bu problemler aşağıdaki komplikasyonlara bağlı olarak ortaya çıkar.

Bu komplikasyonlar:

• Bu hastalığa sahip kişilerde anormal diş gelişimleri meydana gelmesi sebebiyle hastaların dişlerinde anatomik bozukluklar görülebilir. Bu hastaların beslenmesini ve kozmetik açıdan görüşünü etkiler. Bu sebeple kişilerde bu dişler çekilerek ortodontik tedaviler planlanmalıdır. Bu dişlerin başka bir şekilde normal anatomiye göre  gelişmesine sağlamak mümkün değildir. 
• Hemen her hastada gardner sendromuna bağlı olarak gelişen polipler kolon kanserine yol açmaktadır. Kolon kanseri hastaların hayat kalitesinin düşmesine ve hatta ölüme kadar kişiyi götürebilmesi sebebiyle çok tehlikeli bir tıbbi durumdur. Genellikle erken teşhis ve kolonun cerrahi olarak çıkarılması işlemi ile tedaviler uygulanmaktadır.
• Epidermoid kistler adı verilen kistler sebebiyle ciltte acı veren yapılar meydana gelebilir. Bu kistler genellikle yanma, ağrı ve akıntı gibi olumsuzluklara sebep olur. Cerrahlar eğer gerekli görürlerse bu kistleri drene edebilirler.  

Gardner Sendromuna Ne İyi Gelir?

Gardner sendromuna bağlı olarak görülen belirti ve şikayetler aşağıdaki yöntemler ve davranışlar ile azaltılabilir. 

Bu yöntemler ve davranışlar:

• Fazla kilolu olmak kolonda polip gelişme riskini arttıran ve hatta polip gelişimini hızlandırmaya sebep olabilen bir durumdur. Bu kişilerin sağlıklı kilolarına dönmesi polip gelişme hızını yavaşlatabilir.
• Egzersiz sindirim sistemi sağlığı için çok önemlidir. Düzenli egzersizin polipler üzerinde olumlu etkisi olduğu bildirilmiştir. 
• Büyük poliplere bağlı olarak şiddetli kabızlık görülen kişilerin lifli besinler yemesi gerektiği bildirilmiştir. Bu kişilere fiber içeriği bol olan yulaf ezmesi gibi gıdalara ek olarak bazı yeşil yapraklı marul ve roka gibi besinler de tüketmesi gerektiği söylenir.  

Gardner Sendromuna Ne İyi Gelmez?

Gardner sendromuna bağlı olarak görülen belirti ve şikayetler aşağıdaki yöntemler ve davranışlardan sebebiyle artabilir. Bu sebeple bu durumlardan kaçınmak gerekir. 

Bu yöntemler ve davranışlar:

• Sigara ve alkolün polip gelişme riskini arttırdığı ispatlanmıştır. Bu sebeple sigara ve alkol kullanımı Gardner sendromunun daha kötüye gitmesine sebep olur. 
• Sağlıklı bir yaşam tarzından uzak sedanter bir yaşamın polip gelişimi üzerinde ciddi olumsuz etkileri olduğu bildirilmiştir. 
• Yağlı kırmızı etlerin sindirim sistemi poliplerini arttırmaya yönelik olarak etki ettiği bildirilmiştir. Bu sebeple kırmızı etten ziyade balık eti önerilmektedir.  

Gardner Sendromu İlaçları

Bazı çalışmalar, poliplerin sayısını ve hacmini geçici olarak azaltmak için steroid olmayan anti iltihabi ilaçların kullanılabileceğini ve bu ilaçların polip gelişimini sınırlandırabileceğini göstermiştir. Buna ek olarak bazı farklı grup ilaçlar da polip gelişimine negatif etki yapabilir.    

Steroid Olmayan Anti İltihabi İlaçlar: Bu ilaçların polip gelişimini nasıl sınırlandırdığı tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte asetilsalsilik asitin polip gelişimini önemli ölçüde azalttığı rapor edilmiştir. 

Bu ilaçlar:

• Asetilsalsilik asit
• İbuprofen
• Asetaminofen 

Kemoterapi ve Radyoterapi: Kemoterapi ve radyoterapi de polip görülen kişilerde kullanılabilir. Bununla birlikte, bu tekrarlayan, morbid (yaşam sırasında hastalığa bağlı olarak görülen tıbbi zorluklar) ve hatta ölümcül tümörleri kontrol etmek genellikle zordur. Poliplerin görüldüğü andan itibaren ilaçla tedavi yanı sıra cerrahi de düşünülebilir.  

Oral Kalsiyum: Oral kalsiyumun, kolorektal hücre döngüsünü azaltma kabiliyeti nedeniyle rektal epitel proliferasyonunu inhibe ettiği de gösterilmiştir. 

Gardner Sendromu Ameliyatı 

Gardner sendromu görülen kişilerde kolon poliplerinin kansere gideceğine kesin gözle bakılmaktadır. Bu sebeple cerrahi genellikle kolon ve rektumun kısmi veya tamamen alınması gibi bazı prosedürleri içerir. Cerrahi türleri arasında total ileorektal anastomoz kolektomi, ileal kese anal anastomoz proktokolektomi ve ileostomi proktokolektomi yer alır  

İleorektal anastomoz kolektomi: Gardner sendromu ve kolon polipleri olan hastalar için önerilen esas tedavi gibi görünmektedir. Kolonun kısmi bir parçası cerrahi olarak açık ameliyatla genel anestezi altında çıkarılır. Bu tür ameliyat geçiren hastalara ileostomi gerekir. İleostomide cerrahlar karın içinden dışkının geçmesi için bir yol oluşturur. Bu işlemde ince bağırsağın bir kısmını atıkların anüsden geçirmesine izin verecek bir kese oluşturulur.  

Osteomların Cerrahisi: Osteom kemiğin iyi huylu tümörüne verilen isimdir. Genellikle Gardner sendromunda yüzde oluşur.  Osteomların tedavisi lezyonun tamamen cerrahi olarak çıkarılmasından oluşur ve çıkarılma işlemi sonrası iyileşme mükemmeldir. Cerrahi yaklaşım ağız içi veya ağız dışı olabilir. Alt çene kemiğine lokalize olan osteomlar için eğer mümkünse olası fasiyal sinir (yüzü kontrol eden önemli bir sinir) hasarından kaçınmak için dışarıdan değil ağız içinden ameliyat tercih edilir. Ancak bazı durumlarda lezyonun yeri zor erişim nedeniyle ağız içi ameliyatı yapmayı imkansız kılmaktadır.  

Osteoma nüksü son derece nadir olmakla birlikte, iyileşmenin gelişimini kontrol etmek için primer lezyonun cerrahi olarak çıkarılmasından sonra hasta uzun bir süre takip edilmelidir.  

Anormal Dişler: Anormal dişlerin tedavisi, türüne ve konumuna ve olası komplikasyonlara bağlı olacaktır. Bununla birlikte, çoğu durumda, çekim tercih edilen tedavidir. Çekimden sonra ortodontik tedavi yapılabilir. 

Çocuklarda Gardner Sendromu

Çocuklarda genellikle ergenlik döneminde Gardner sendromunun teşhis edilebildiği bazı vakalar bildirilmiştir. Bu sendroma bağlı olarak gelişen belirti ve şikayetler genellikle poliplerin ergenlikte meydana gelmesinden yaklaşık olarak 5 ila 10 sene sonra görülse de bazı çocuklarda durum kendini on beş yaşları civarında gösterebilmektedir. 

Genellikle Gardner sendromuna bağlı olarak çocuklarda görülen belirtiler arasında deride meydana gelen şişlikler ve anormal diş anatomisi vardır. 

Gardner sendromuna bağlı olarak gelişen poliplerin varlığı doğrulandıktan sonra bu poliplerin ileriki yıllarda neredeyse tamamının kanserleşmeye gideceği bilindiği için genellikle kalın bağırsağın kısmi veya tamamen çıkarılması gerekir. Bu sebeple hastalar erken yaşta birçok ameliyat ve tıbbi uğraş içerisine girebilir.  

Gardner Sendromu için Hangi Doktora Gidilir?

Aşağıdaki belirti ve şikayetlere sahip kişilerin iç hastalıkları uzmanı ile görüşmesi gerekir. İç hastalıkları uzmanı belirti ve şikayetlerinizin eğer Gardner sendromundan kaynaklandığını düşünüyorsa sizi bir gastroenteroloji uzmanına sevk edecektir. Gastroenterolog gerekli muayeneler ile teşhisi koyabilir. 

• Genellikle 20 ila 30 yaş arasında ortaya çıkan ve aylar boyunca süren kabızlık şikayeti alarm semptomları arasındadır. Aylar boyunca süren kabızlık bir kitle sebebiyle ortaya çıkabilir. Bu kişilerin ek olarak anormal diş yapısı veya deride kitle gibi belirtileri varsa gardner sendromu açısından değerlendirilmeleri gerekir. 
• Ailesinde ailesel adenomatöz polip hastalığı varlığı öyküsü olan herkes düzenli olarak doktor takibinde olmalıdır. Bu kişilerde bu rahatsızlık gelişme olasılığı yüksektir. Bununla birlikte ailesinde kolon veya mide kanseri öyküsü olanların da sıklıkla taramalara girmesi gerekir.