Multinodüler Guatr

Multinodüler Guatr Nedir?

Guatr, vücudun en büyük endokrin bezi olan tiroid bezinin büyümesine verilen isimdir. Bu büyüme tiroid bezinin kendisinin yaygın olarak büyümesi (diffüz guatr) olabileceği gibi tiroid bezinin herhangi bir yerinden kitle şeklinde bir büyüme de olabilir. Tiroid bezindeki bu büyüyen odaklara tiroid nodülü denilmektedir. Eğer tiroid nodülleri sayı olarak birden fazla ise buna multinodüler guatr ismi verilmektedir.

Çoğu tiroid nodülleri semptomsuz (asemptomatik) oldukları için herhangi bir görüntüleme yöntemlerinde rastlantısal olarak tespit edilebilirler. Bezen muayene doktorun el muayenesiyle (palpasyonla muayenede) tek olarak belirlenen nodüller, daha ileri incelemelerde (tiroid usg gibi) fazla sayıda (multiple) olarak belirlenebilir. Nodül sıklığının teşhis edilenden daha fazla olduğu düşünülmektedir. Öyle ki kadavra otopsileri üzerinden yapılan bir çalışmada nodül sıklığı %30-60 arasında bulunmuştur.

Ülkemizde tek nodül ve çok nodüllü guatr sıklığı hemen hemen eşittir. Yaşla birlikte sıklığı artmaktadır. Sıklığı artıran diğer bir etken de kadın cinsiyette olmaktır.

Büyüyen nodül hormon aşırı derecede tiroid hormonları üretip vücudun normal işleyişini bozabilirler. Bu guatr tipi toksik multinodüler guatr olarak isimlendirilmektedir. Toksik olmayan multinodüler guatr ise hormon üretimini etkilememektedir.

Multinodüler Guatr Belirtileri

Semptom vermeyen multinodüler guatr hastaları kliniğe sadece boynunda belirgin şişlikle gidebilmektedir. Çok fazla büyüyen multinodüler guatr nodülleri içeriye doğru büyüyüp, yemek borusu ve yemek borusu gibi yapılara bası yaparak yutma güçlüğü (disfaji), nefes darlığı ve boğulma hissi gibi semptomlarla kliniğe başvurabilirler. Ancak semptom veren hasta gruplarında ise olan semptomlar aşırı tiroid hormonu salgılanmasına bağlı olarak gelişmektedir. Bu duruma hipertiroidi ya da tirotoksikoz da denilmektedir. Bulgular hiçbir zaman net olarak görülmeyebilir. Multinodüler guatr hastalarında bu bulgular daha silik olmaktadır.

Bulgular şu şekillerde guruplandırılabilirler;

• Sinirlilik, aşırı heyecan, duygusallık: Artmış olan tiroid hormonları vücutta bütün sistemleri etkileyebileceği kişinin ruhsal durumunu ve sinir sistemini etkileyebilir. Hafıza ve konsantrasyon bozuklukları olabilir. Bu kişiler çevrelerinde de küçük olaylar karşısında kolay sinirlenen insanlar olarak tanınırlar. Bu belirtiler hipertiroidide (tirotoksikoz) en sık görülen belirtiler kümesidir.
• Aşırı terleme ve sıcağa tahammülsüzlük: Artan tiroid hormonunun tüm metabolizmayı hızlandırma etkisine bağlı olarak kişinin vücut sıcaklığı artar terleme görülebilir. Bununla hastalarda sıcağa karşı tahammülsüzlük oluşabilir. Bu durum yaşlı kadın hastalarda menopoz dönemindeki sıcak basması hissiyle sık sık karıştırılabilir ancak menopozdaki sıcak basmaları ara ara görülen tipte olmasına karşılık hipertiroidi durumunda devamlı olarak görülmektedir.
• Kilo kaybı: Hastalar iştahlarının normal olduğunu söyleseler de artan metabolizma aktivitesine bağlı olarak kilo kaybı gibi durumlarla karşılaşılabilir. Bazen de kilo kaybı olmayabilir hatta bazı hastalar aşırı yemek yeme eğilimine gidip kilo da alabilirler.
• Titreme: Vücutta titreme olabilir ama özellikle ellerde görülen titreme hipertiroidili hastalar için sıklığı daha fazladır.
• Çarpıntı hissi: Çarpıntı hissi hipertiroidi durumunda birçok hastanın ilk şikayet ettiği belirtilerdendir. Hastalar genelde küçük bir eforla veya istirahatte bile olan çarpıntı hissinden bahsederler. Buna nefes darlığı, kas ağrısı gibi semptomlar da etkilenince birçok hastalıkla karışabilmektedir.
• Saç dökülmesi: Tiroid hormonları artmış olan kişinin saçları genelde ince ve güçsüzdür. Bu yüzden dökülmeye daha çok meyillidir. Ancak tedavi sonrası dökülen saçlar eğer ki başka bir hastalık yoksa tekrar çıkmaktadır.
• Barsak hareketlerinde artma: Bazı hastalar yumuşak dışkılamadan ve artmış barsak hareketlerinden şikayetçi olabilseler de bazı kabız olan hastalarda da bu hastalık normal kıvamda dışkılama şeklinde görülebilir. Bu yüzden bu bulgu maskelenebilir.
• Kuvvet azalması: Uzun süren ve ağır hipotiroidili hastalarda görülen bir belirtidir. Özellikle çalışan hastalarda bu durum daha belirgindir. Tedaviden sonra düzelir.
• Adet (menstruasyon) düzensizliği: Menstruasyon kanama miktarında ve gününde düzensizlikler olabilir. Hipertiroidi çok ciddiyse yumurtlama azalabilir ve çocuk yapma özelliği kaybolabilir.
• Cinsel isteksizlik: Tiroid hormonundaki değişiklikler üreme hormonlarını da etkileyebilir. Bu yüzden cinsel isteksizlik görülebilir. Erkeklerde östrojen ismi verilen esasen kadın hormonu olan hormonun artmasına bağlı olarak meme büyümesi de görülebilir. Tedavi sonrası bu belirti de gerileyebilmektedir.

Multinodüler Guatr Nedenleri

Tiroid nodüllerinin büyümesinin nedeni hormon sentez bozukluğu veya iyot eksikliğine bağlı olarak Tiroid stimüle edici hormonun (TSH) artmasına bağlı olarak tiroid üzerinde lokal (bölgesel) büyüme odakları oluşturmasına dayandırılmaktadır.

En çok suçlanan etken İyot eksikliği olarak gösterilse de İyot eksikliği tek başına neden olmayabilir. Hem genetik hem de çevresel etkenlerin guatr temelinde beraber rol oynadıkları düşünülmektedir. Aynı ailenin bireylerinde sık görülmesi, bazı yerleşim yerlerinde İyot takviyesi yapılmasına rağmen guatr görülme sıklığında azalma olmaması, tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine göre daha sık görülmesi nedeniyle guatrın genetik geçişli olduğu düşünülmektedir.

Özellikle bazı yiyeceklerin İyot alımını engellemeleri nedeniyle guatra yol açtığı bilinmektedir. Bu yiyeceklerden bazıları şunlar olabilir; Lahana, turp, brokoli, iyot alımını engelleyerek guatr oluşumuna neden olabilir.

Multinodüler Guatr Teşhisi

Hastanın çarpıntı, terleme, sıcak basması gibi hipertiroidi şikayetleriyle hastaneye gelmesi ile ve yapılan fizik muayenede eğer kitle doktor tarafından palpe edilebilmişse tiroid hastalığından şüphelenilir ve böylece tanı süreci başlar. Tanıya giderken nodülün benign (iyi huylu) ya da malign (kötü huylu) olup olmadığını anlamaya yönelik sorular sorulmalıdır. Yaş, aile öyküsü, doğum yeri riski belirlemede önem arz eder. Erkek cinsiyette, çocuklarda ve ileri yaşta nodülün kötü huylu kitle ihtimali artmaktadır.

Fizik muayenede ise boyunda lenf bezi büyümesi (lenfadenopati), nodülün sert ve fikse (sabit) olması nodülün kötü huylu tümör olma ihtimalini artırır. Bunların yanında hastaya gerekli laboratuvar incelemeleri ve görüntüleme yöntemleri istenerek kesin tanı konulmaya çalışılır.

• Laboratuvar tetkikleri: Tiroid nodülü saptanan hastada ilk bakılması gereken parametre TSH olmalıdır. Ayrıca bakılabilecek diğer tiroid hormonları serbest T3 ve T4 olabilir. Toksik olmayan multinodüler guatrda TSH değeri normal aralıkta olur. Bu yüzden ileri tetkik olarak İİAB yapılmalıdır. Toksik multinodüler guatrda ise TSH değerleri normal değer aralığından düşük, serbest T3 ve T4 artmıştır. Bunların yanında diğer enfeksiyonel ve otoimmün hastalıkları elemek için Anti-T, Anti-M ve Trab parametrelerine de bakılabilir.
• USG (Ultrasonografi): El ile yapılan palpasyon muayenesinde ele gelen nodül yoksa ileri tetkik amaçlı USG yapılmasına gerek yoktur. Çünkü endemik görülen bölgelerde bile %40 civarında hiçbir semptom göstermeyen nodüllere sahip hastalar tespit edilmiştir ve genelde bu nodüllerin çok az bir kısmı kanserleşme eğilimindedir. Ancak tiroid kanserinin sık görüldüğü bölgede ise ve hasta belirtilen risk grubundaki bir hasta değilse USG ile takip önerilebilir. Nodül çapı 1 santimetreyi geçen her nodül ileri bir tetkikle incelenmeli kötü huylu kitle açısından mutlaka değerlendirilmelidir. USG ise boyundaki kitlenin tiroid bezinden mi yoksa başka bir dokudan mı kaynaklandığının ayırt edilmesinde, kötü huylu kitle açısından boyundaki lenf bezlerinin de değerlendirilmesinde, nodüllerin büyüklüklerinin ölçülmesinde ve ileri tetkik için İİAB (İnce iğne aspirasyon biyopsisi) yapılırken her ne kadar da ele gelen nodül bile olsa biyopsi materyalinin alımını kolaylaştırdığı için bu faktörler bakımından oldukça yararlıdır. Ancak kötü huylu kitle kesin tanısında kullanılmamaktadır.
• BT (Bilgisayarlı Tomografi) / MR (Manyetik Rezonans Görüntüleme): Tiroid dokusunun çevre dokularla olan etkileşimini incelenmesinde yararlıdır.
• Tiorid sintigrafisi: Sintigrafide hastaya gama kamera ismi verilen cihaz tarafından algılanması için radyoaktif bir madde verilir. Verilen radyoaktif maddenin tiroid dokusu içindeki tutulum ve dağılımına göre sintigrafi değerlendirilir. Buna göre eğer nodül çevre dokulara göre daha fazla tutulum gösterirse bu sıcak nodül, çevre dokuya göre daha az tutulum saptanırsa bu da soğuk nodül olarak geçmektedir. Bundan dolayı tiroid dokusunun ya da tiroid nodülünün fonksiyonunu belirlemeye yardımcı olur.
• İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB): İİAB birçok merkezde yapılması, ucuz olması, kolay yapılabilir olması ve güvenilir testlerden biri olması nedeniyle oldukça tercih edilen bir yöntemdir. İnce iğneli enjektörle dokudan alınan örnek, mikroskop altında incelenerek doku yapısı hakkında fikir edinilmeye çalışılır. Bu yüzden kitlelerin iyi huylu/kötü hu ayrımında oldukça güvenle kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntemle hastaya cerrahi yapılıp yapılmayacağına da karar verilebilir.

Multinodüler Guatr Tedavisi

Multinodüler guatr hastalığında tedavi seçenekleri hastanın yaşına, hastanın isteğine, tiroid hastalığının tipine, cerrahın tecrübesine, tiroid hastalığının kontrol edilebilirlik derecesine ve guatrın boyutuna göre değişebilmektedir.

Nontoksik Multinodüler Guatr Tedavisi: İnce iğne aspirasyon biyopsisi sonucuna göre tedavisine karar verilmektedir. İİAB; iyi huylu kitle, kötü huylu kitle, şüpheli kötü huylu kitle veya nondiagnostik (yetersiz materyal alımı sonucu tanı konulamamış) olmak üzere 4 farklı şekilde sonuçlanabilir. Eğer nodül, kötü huylu kitle gelirse cerrahi yapılmalıdır. Nodül iyi huylu gelirse ve hastanın risk faktörü yoksa İyot proflaksisi uygulanıp hasta takip edilebilir. Şüpheli kötü huylu kitle ya da tanı konulamamış gelirse test tekrarı yoluna gidilmelidir. Şüpheli kötü huylu hitle durumunda cerrahi yapılması olasıdır. Test tekrarlandığında tekrardan şüpheli kötü huylu kitle ya da tanı konulamamış gelmişse açık biyopsi yapılmalıdır.

Toksik olmayan multinodüler guatrlı hastalarda RAI (Radyoaktif iyot) tedavisi eğer hastanın cerrahi riski fazlaysa ya da hasta cerrahi tedaviyi kabul etmezse alternatif bir tedavi yöntemidir.

Toksik Multinodüler Guatr Tedavisi: Toksik multinodüler guatrda kalıcı (ablatif) tedavi şekilleri seçilmelidir. Tiroid hormonları, antitiroid ilaçlar ile normale döndürüldükten sonra tedavi seçenekleri cerrahi veya RAI’dur. Genç, asemptomatik veya hafif hipertiroidisi alan hasta antitiroid ilaç kullanmadan Beta blokör ilaç tedavisi alarak da RAI tedavisi olabilirler.

Genç orta yaşlı hastalarda, hastanın tirotoksikoz tablosunun hızlıca düzeltilmesini gerektirecek gebelik planı gibi bir durum varsa veya kötü huylu kitle ihtimali elenemiyorsa bu hastalar için cerrahi seçenek daha uygun bir tedavi yöntemidir.

Multinodüler Guatr Tedavi Edilmezse

Nodüller büyüyüp ses tellerine bası yapıp konuşma kaybına ve kozmetik olarak güzel durmayan bir görüntüye neden olabilir.

Eğer nodül kötü huylu kitle ve sıçrayıcı (metastatik) özellikte ise diğer organ ve dokulara sıçrayıp farklı kanser tipleri görülebilmektedir.

Eğer hastanın hipertiroidisi çok ağır ise Atriyal Fibrilasyon denilen kalbin ölümcül ritim bozukluğu tablosuna girmesi sonucu hasta kaybedilebilir.

Multinodüler Guatra Ne İyi Gelir? Ne İyi Gelmez?

Hastalığın nedenlerinden biri de iyot eksikliği olduğu için lahana, turp ve soya fasulyesi gibi iyotun taşınmasını engelleyecek sebzelerden mümkün olduğunca uzak durulmalı ve yine mümkün olduğu kadarıyla iyotlu tuzlar tüketilmeye çalışılmalıdır. Sigara içmek de guatr oluşma riskini artırdığı için bırakılması hem guatr açısından hem de oluşabilecek diğer rahatsızlıklar açısından kişi için oldukça faydalı olacaktır.

Multinodüler Guatr İlaçları

• Beta blokör ilaçlar: Metoprolol ve propranolol kullanılabilir. Hipertiroidi sebebiyle artan kalp hızını ve titremeyi azaltmak için kullanılırlar. Akciğer bronşlarında daralma yaparlar bu yüzden astım hastalarında kesinlikle kullanılmamalıdırlar.
• Antitiroid ilaçlar: Antitiroid ilaçlar her ne kadar da hipertiroidiyi kontrol altına alsalar da ilaç kesildikten sonra nüksler (hastalığın tekrarlaması) görülmektedir. Ülkemizde antitiroid ilaç olarak metimazol (MMI) ve propiltiyourasil (PTU) kullanılmaktadır. Metimazol daha güçlü olması ve daha az yan etki göstermesi sebebiyle daha çok tercih edilmektedir. Gebelikte ise ilk 3 ayda PTU tercih edilmelidir. Antitiroid ilaçların kaşıntı, agranülositoz (vücutta lökosit denilen kan hücrelerinin ileri derecede azalması), sarılık ve toksik hepatit gibi yan etkileri olabilir.
• Radyoaktif İyot tedavisi: Toksik multinodüler guatr hastalarında güvenle kullanılabilen bir ilaçtır ancak bu tedavinin en önemli komplikasyonu (istenmeyen durumu), hipotiroidi (tiroid hormonlarının azalması) olmaktadır. Gebelerde ve emziren kadınlarda kesinlikle kullanılmamalıdır. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi en erken tedaviden en az 2 ay sonra olabilmektedir.

Multinodüler Guatrlı Hastalarda Cerrahi Tedavi

Nontoksik multinodüler guatrlı hastalarda nodüller büyük ve bası bulguları varsa cerrahi tercih edilebilir. Subtotal (totale yakın) tiroidektomide dominant nodülün (nodüller içinde en büyük olan nodül) bulunduğu lobun tamamının çıkarılması ve karşı taraf lobunun da 0,5-1 gram doku kalacak şekilde lobun çıkarılması işlemine denilmekte ve totale yakın tiroidektomi MNG tekrarlamasını engellemek için önerilmektedir.

Toksikmultinodüler guatrlı hastalarda yine subtotal tiroidektomi veya sağlam doku hiç kalmamışsa total tirodektomi (tiroid bezinin tamamının çıkarılması) yapılır.

Cerrahi tedaviden sonra tiroid bezinin üstünde bulunan paratiroid bezi zedelenmesi sonucu hipoparatiroidi (paratiroid hormonunun azalması) sonucu kalsiyum metabolizmasının etkilenmesine bağlı olarak geçici kas kasılmalarına neden olur bu durum birkaç hafta sürebilir. Kalsiyum miktarı çok ciddi oranda düşerse solunum sıkıntısına dahi neden olabilir. Bu durum oluşmadan hastaya damar yolundan veya ağızdan kalsiyum verilmelidir. Eğer paratiroid bezi kalıcı olarak hasarlanırsa kas kasılmalarına, nöbetlere ve katarakta neden olabilir. Bundan dolayı hastalara D vitamini preparatlarıyla kalsiyum tedavisi hayat boyu verilir.

Gebelik Döneminde Multinodüler Guatr

Çok sayıda doğum yapan kadınlarda nodüler guatr sıklığının artmış olduğu bildirilmiştir. Gebelik tiroid fonksiyonlarında ve yapısında önemli bozulmalara yol açabilir. Bu nedenle tiroid fonksiyon testlerinde gebe olmayan kadınlara göre çok büyük değişiklikler vardır.

Gebelik hipertiroidinin bulgularıyla, gebelik belirtilerinin karışması çok muhtemeldir. Klinik bulguları olan gebe hastaya doğum sonrası sintigrafi yapılmalıdır. Kötü huylu (malign) olduğu biliniyorsa ve nodülde 24. haftadan önce ciddi büyümesi varsa cerrahi yapılmalıdır. Eğer daha sonra tespit edilmişse cerrahi doğumdan sonra yapılabilir.

Çocukluk Döneminde Multinodüler Guatr

Çocukluk çağı tiroid nodülleri, erişkinlere göre daha nadir ancak kötü huylu olma ihtimalleri daha fazladır. Ultrasonda rastlanılan nodüllere daha ileri klinik tetkiklerle %30 oranında kötü huylu kitle teşhisi konmaktadır. Tiroid nodülü sıklığının artma nedenleri ailede tiroid bezi hastalığı olması, hastada daha önceden bilinen bir tiroid rahatsızlığının olması ve çocuk yaşta özellikle oyuna radyasyon maruziyeti arasında sayılabilir.

Multinodüler Guatr için Hangi Doktora Gidilir?

Yukarıda belirtilen bulgular olduğu zaman herhangi bir hastanenin Dahiliye branşının Endokrin bölümüne gidilmelidir. Nodülün yapısına, tipine göre gerekli incelemeler yapıldıktan sonra eğer cerrahi düşünülüyorsa endokrin doktoru hastayı bir genel cerrahi uzmanına yönlendirebilmektedir.