Eritema Multiforme

Eritema Multiforme Nedir?

Latince “eritema” veya eritem kızarıklık için kullanılırken “multiforme” ise cilt veya ağız içi mukozasını (sıvı salgılayan tabaka) tutan hedef tahtası benzeri lezyonları tanımlamak için kullanılır.

Eritema multiforme akut bir şekilde başlayıp genellikle kendini sınırlayabilen, bazen de hayatı tehdit edecek düzeye ulaşabilecek bazı ilaç ya da enfeksiyonlara karşı, bir grup hipersensitivite (aşırı duyarlılık) reaksiyonu olarak da nitelendirebileceğimiz bir cilt hastalığıdır.

Eritema multiforme çoğunlukla genç yaştaki (20 yaş ile 40 yaş) bireyleri etkilerken her yaş grubunda görülebilmektedir. Erkeklerin kadınlara göre bu hastalık ile karşılaşma riski daha fazladır. Cilt hastalığı ile doktora başvuran hastaların toplam sayısının %1’ini eritema multiforme hastaları oluşturur.

Eritema multiforme klinik şiddeti, süresi ve tedavisi ile kendi içinde 3 alt grup da şöyle sınıflandırılmaktadır. 

Bunlar:

• Eritema multiforme minör: Vücudun antijenlere (bağışıklık sistemini aktive eden yabancı maddeler) karşı geliştirdiği hipersensitivite reaksiyonu ile meydana gelen hafif ve sıklıkla cilt ile sınırlı bir kliniktir. 3 yaşın altı ile 50 yaş üstünde nadir görülen bu hastalık tip gençlerde daha sık ve tekrarlayan özelliktedir. Birçoğu tedavi gerektirmeden kaybolurken uzun süreli vakalarda destek tedavisi yanında ek tedavi uygulamaktadır.
• Eritema multiforme major: Klinik özellikleri eritema multiforme minör ile paralellik gösterse de bir oral ya da göz mukozası tutulumu ile ayrı bir klinik özellik göstermektedir. Vücudun  %10’un altını tutan büllerin (ciltte sıvı ile dolu kabarcık lezyonlar) iyileşme süresi eritema multiforme minörden daha uzun ve tedavisinde de ek ilaçlar kullanılmaktadır.
• Stevens Johnson sendromu/Toksik Epidermal Nekroliz: Eritema multiforme’nin klinik olarak en ciddi belirtileri olan tipidir. Hasta gövdesinin %10 ile %30’unu etkileyen bu lezyonlar nekroza (doku ölümü) evrilen bir karaktere sahiptirler. İç organ tutulumu (solunum ve sindirim sistemi) belirgindir. Klinik süresi hasta ile değişebilen ve tedavisinde özel bir takip gereken ciddi bir hastalıktır.

Eritema Multiforme Belirtileri Nelerdir?

Eritema multiforme minör’de başlangıç belirtileri olmaz ya da hafif seyredebilir.

Genellikle üst solunum yolu enfeksiyonu ile beraberlik gösterir. Daha sonra hedef tahtası şeklinde 0,5 ile 1 cm çapında, ciltten eleve (kabarık) bazen çökük yapıdaki lezyonlar yuvarlak, kırmızı, ortası daha koyu ve bazen purpurik (basmakla solmayan döküntü) şeklini almaktadır.

Lezyonlar gövdede simetrik bir şekilde dağılım yapabilirler. Örneğin sol ayakta başlayan lezyon daha sonra sağ ayağı da etkileyebilir. Daha sonra lezyonlar gövdeye (torso) doğru yayılım yaparlar. Kaşıntı genellikle ilk 3 gün içinde kendi göstermektedir. Genellikle ağız ya da diğer mukozaları tutmadan 7 gün içinde kaybolan cilt lezyonlarına sahiptir. Bazı istisnai vakalarda bu lezyonlar 3 haftaya kadar ciltte kalabilmektedir.

Eritema multiforme majör hastalarının %50’si influenza (grip) benzeri başlangıç belirtileri ile ortaya çıkar. Hafif ya da orta şiddetli ateş, halsizlik veya kırgınlık, öksürük, kusma, boğaz ve göğüs ağrısı gibi belirtileri olabilir. Lezyonlar gastrointestinal (sindirim) sistemi içerisinde şiddetli bir ülserleşme yaparak bağırsaklarda yiyeceklerin emilimini bozarak hastaların ishal şikayetleri başlatırlar. 

Bu belirtiler klasik bir oluşum zamanına sahiptir ve deri döküntüsü oluşmadan önce ortaya çıkar. Lezyonlar genellikle akral bölgede (kol ve bacakta) kendini gösterir ve eritema multiforme minör gibi yayılım yapar.

Lezyonların ağız içi mukozası tutulumu ile hastalar yemek yeme ve içmede zorlanırken bazen de ağız açma kapamada zorluk yaşayabilirler. Eğer eritema multiforme konjonktivayı (gözlerin beyaz kısmını ve göz kapaklarını iç kısmını örten zar) etkilerse hastanın gözlerinde devamlı yaşarma, yanma, fotofobi (ışık hassasiyeti) ve geçici görme kaybı görülmektedir. 

Genital lezyonlar varlığında ise hastalar idrar yaparken hissettikleri ağrı ve yanma sonucunda idrarlarını tutma isteği gibi belirtiler gösterirler. Lezyonlar trakea (hava yolları) ile bronşları etkilerse hastalar nefes darlığı yaşayabilirler. Ciddi vakalarda hipoksi (dokularda oksijen azlığı) gelişebilir.

Bu belirtilere ek olarak;

• Öksürük ve nefes alma düzensizliği altta yatan bir enfeksiyon varlığında ortaya çıkabilir.
• Vücut sıcaklığı 38°C derece ve üstünde olabilir.
• Halsizlik veya güçsüzlük özellikle kaşıntıdan birkaç gün öncesinde hastada görülebilir.
• El ve ayak bileklerinde ağrı ve şişlik gelişebilir.

Eritema Multiforme Nedenleri Nelerdir?

Eritema multiforme hastalığının birçok nedeni veya uyarıcı olmasının yanında eritema multiforme tanısı alan vakaların %50’si idiyopatik (nedeni bilinmeyen) olarak tanımlanır. Genel olarak ilaçlar ve enfeksiyonlar en sık neden olan faktörlerdir

Hastada önceden bir kere geçirilmiş eritema multiforme hikayesi, erkek cinsiyeti ve hamilelik dönemi bu hastalığın risk faktörleri arasında yer alır. Bazı aşılar özellikle BCG, Polio ve Tetanoz ve Difteri aşısı (Td) sonrası enjeksiyon yerinde eritema multiformenin hafif ya da orta şiddetli belirtileri gözlemlenebilir. İz bırakmadan kısa süre içinde kaybolurlar.

Herpes simplex virüsü (HSV) ve diğer enfeksiyonlar ;

Enfeksiyonlar genellikle çocuklarda eritema multiforme nedeni olsa da yetişkinler içinde bir risk yaratmaktadır. Herkes simplex (tip 1 ve tip 2) genellikle genç yetişkinlerde eritema minörün en sık nedenidir. Sebebi bilinmeyen birçok eritema multiforme minörün nedeni herpes simplex virüs enfeksiyonuna bağlanmaktadır.

Mikoplazma enfeksiyonu nadir olarak çocukları etkileyerek eritema multiforme tarzı cilt bulguları yapar.

Bakteriyel enfeksiyonlar içinde özellikle Borrelia burgdorferi adlı bakteri, difteri, hemolitik streptokoklar, mikoplazma pnömonisi ve tüberküloz, eritema multiforme nedeni olmaktadırlar.

Viral enfeksiyonlar içinde eritema multiforme yapanlar ise adenovirüs, coxsackie virüsler, epstein barr virüsü, kızamık ve influenzadır.

İlaçlar, eritema multiforme nedenleri arasında önemli bir yeri vardır. Nedeni bilinen eritema multiforme majör vakalarının %50’si ilaç kaynaklı olduğu bilinmektedir. Sülfonamid adlı antibiyotikler, ilaç kaynaklı vakaların %30’unu oluşturmaktadır. İkinci sıklıkla antikonvülsan grup İlaçları (barbitüratlar, fenobarbiton) gelir. Diğer sebep olan antibiyotikler arasında sefotaksim, siprofloksasin, eritromisin sayılabilir.

Non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar, anti tüberküloz ilaçları, penisilinler ve sildenafil içerikli ilaçlar alerjik reaksiyon ile eritema multiforme için zemin hazırlarlar.

Diğer nedenleri ise;

• Orf hastalığı özellikle hayvancılıkla geçimini sağlayan insanlarda görülen bir hastalıktır ve eritema multiforme bu hastalığın bir komplikasyonu olabilir.
• Benzoik asit ve tarçın gibi tatlandırıcı ve koruyucu maddeler. Ahududu ve bazı margarinler gıda alerjisi zemininde eritema multiforme ortaya çıkabilir.
• Bağışıklık (İmmün) bozukluklarından bazıları; kompleman sistemi (vücut savunmasında yer alan protein grubu) bozuklukları, vaskülitlerler, lenfoma, multiple miyelom, polisitemi neden olabilir.
• Fiziksel ya da mekanik faktörlerden özellikle direk soğuk veya direk güneş ışığı altında kalma, radyoterapi ve dövme cilt üzerinde hasar oluşturarak eritema multiforme yapabilmektedir.
• Hormonal bozukluklar, kanser gibi tüm vücut işleyişine etki eden bozukluklarda eritema multiforme için neden oluşturabilirler 

Eritema Multiforme Teşhisi 

Eritema Multiforme için özel bir tanı testi yoktur. Genellikle teşhis doktor tarafından hasta öyküsü (anamnez) dinlendikten sonra yapılacak fiziksel muayene neticesinde konulmaktadır. Örneğin, hastanın güneş ışınlarına uzun süre maruz kalma öyküsü ya da tipik kaşıntı ve cilt belirtileri varlığında doktor hızlı bir şekilde eritema multiforme teşhisi koymaktadır.

Tam kan sayımı: Hastanın kan değerlerinde lökositoz yani lökosit (beyaz kan hücresi) sayısının artması ile lenfopeni (lenfosit sayısının düşüklüğü) eritema multiformeyi tetikleyecek enfeksiyonların (bakteriyel ya da viral) veya alerjik reaksiyonların varlığını ortaya koymaktadır.

İmmün floresan antikor ve PCR testi: Özellikle Herpes simplex virüsünü (HSV) tespit etmede bu testler yardımcı olurlar. PCR testi ile Herpes simplex virüsüne ait DNA keratinosit (derinin epidermis tabakasının üst tabakası) içinde tespit edilebilir.

Biyopsi: Eritema multiforme major ya da Stevens-Johnson sendromu gibi daha ciddi durumlarda lezyondan biyopsi alınarak altta yatan önemli otoimmün büllöz hastalıklar tespit edilebilir.

Eritema Multiforme Tedavisi 

Tüm eritema multiforme hastalıklarının en önemli tedavisi genellikle semptomatik yeni belirtileri hafifletme yönündedir. Genellikle ana tedavi şekilleri ağız yolu ile alınan antihistaminikler, analjezikler (ağrı kesiciler), cilt koruyucu krem ve losyonlardır. Topikal kortikosteroid kremler, cilt üzerinde Herpes Simplex virüsleri ya da partikülleri canlı olmadığı için uygulanmaktadır.

Stevens–Johnson sendromu/Toksik epidermal nekroliz, kliniklerinde ağrılı ve ülserleşen derin yaralar kendini göstermektedir. Bu durumda Burrow çözeltisi ya da solüsyon formu bu yaralar üzerinde uygulanacak başarılı tedavi biçimidir.

Eğer eritema multiforme hastalığının nedeni ilaç kaynaklı olduğu biliniyorsa derhal sebep olan ilaç kesilmeli. Bu durum son 2 ay içerisinde başlayan tüm ilaçlar için geçerlidir. 

Lütfen hekim kontrolü dışında gereksiz ilaç kullanmayınız ve gereksiz tüm ilaç alımlarını sonlandırınız.

Enfeksiyon nedenli eritema multiforme vakalarında etkene göre tedavi şekli yapılacak kültür incelemesi ve serolojik testler neticesinde başlamaktadır.

Burada kullanabilecek klorheksidin (chlorhexidin) bazlı antiseptikler banyo sonrasında uygulaması ile süper enfeksiyonu (viral ile bakteriyel birleştiği enfeksiyonu) yaşama riskini azaltmaktadır. Genital tutulumu olan hastalarda  hidrokolloidler ile yapılacak lokal uygulamalar şikayetleri azaltılabilir

Konjonktivanın etkilenmesi ile yaşanan göz kuruluğunu ve buranın neminin tazelenmesi için topikal lubricant bazlı göz damlaları kullanılmaktadır.

Antiviral ilaçlar özellikle herpes simplex virüsünü baskılayarak oluşabilecek virüs kaynaklı eritema multiforme kliniğinde etkili olmaktadır. Bu etki sadece cilt döküntüsü başlamadan önce kullanılan antiviral ilaçlar ile sağlanabilir. Cilt döküntüsü başladıktan sonra kullanılan antiviral ilaçların faydasız kaldığı bilinmektedir.

Eritema multiforme major gibi ciddi hastalığı olan vakalarda acil müdahale gerekebilmektedir. Bazı hastalarda solunum sistemi komplikasyonları gelişebilir ve derhal destek solunum tedavisi başlanmalıdır. Fazla güneş ışığına maruz kalma neticesinde  oluşan hafif yanık ya da diğer sebeplerden oluşan ciddi yanığın neden olduğu sıvı elektrolit dengesizliğine acil müdahalede bulunulur. 

Destek solunum tedavisi ile gereken sıvı ve mineraller devamlı takip ile hastaya verilir. Bazı vakalarda lezyonlar gastrointestinal sistem üzerinde etkili olarak ishal durumu yaratır ve bu hastalarda ağız yolu ile beslenme mümkün olmayınca parenteral beslenme (damar yolu ile beslenme solüsyonları verilmesi) yapılmaktadır..

Tekrarlayıcı eritema multiforme ataklarını önlemek için asiklovir gibi antiviral ilaçlar 6-12 ay süre boyunca kullanılmaktadır.

Eritema multiforme minör genellikle kendiliğinden herhangi bir iz bırakmadan 2 ile 3 hafta arasında kaybolur. Eritema multiforme major ise 6 hafta kadar etkilerini gösterebilir. Ciltte renk değişimi ve çok ciddi vakalarda nadiren de olsa görme kaybı yaşanabilmektedir.

Eritema Multiforme Tedavi Edilmezse

Genelde eritema multiforme belirtileri tedavi gerektirmeden kendiliğinden zamanla kaybolur. Bazı vakalarda ciddi tedavi gerektirecek derin, geniş ve içinde nekroz dokusu bulunduran lezyonlar varlık gösterebilir. Tedavi edilmeyen bu ciddi belirtiler, daha da ciddi bir klinik seyir ile karşımıza çıkarlar. Örneğin bağışıklık sistemi zayıf olan kişilerde cilt üzerindeki açık lezyonlar tedavi edilmezse bu lezyonlardan selülit (bakteriyel enfeksiyon) gibi ikinci bir enfeksiyon ya da tüm vücudu etkileyen sepsis (kan zehirlenmesi) gelişebilir.

Eritema multiforme hastalığında konjonktiva etkilenerek hafif belirtiler (gözde yanma veya ağrı) ile başlar. Eğer bu belirtiler birkaç gün geçtikten sonrada devam ediyorsa ve hasta doktor kontrolünde tedaviye başlamamışsa hastada konjonktivit ya da üveit hastalıkları varlığında ciddi iltihaplanma gibi önemli belirtiler görülür. Bazı vakalarda bu iltihaplanma neticesinde hastalarda geçici görme kaybı gelişmektedir.

Eritema Multiformeye Ne İyi Gelir?

Öncelikle bağışıklık sistemini güçlendirmek ve enfeksiyonlardan korunma yolları eritema multiforme için ve genel anlamda hastalıklardan etkilenmemek için önemli korunma yöntemleri arasındadır. Düzenli ve dengeli bir beslenme ile bu iki önemli savunma mekanizmasını güçlendirmiş oluruz. Özellikle vücutta biriken toksinleri vücuttan uzaklaştırmak için antioksidan özelliği yüksek olan besinleri tüketmemiz çok faydalıdır.

• Beta karoten ve diğer karotenler: A vitaminin öncü maddeleri olan beta karotenler ve diğer karotenler özellikle sarı, turuncu ve yeşil sebzeler ile bazı meyvelerde bulunmaktadır. Havuç başta olmak üzere balkabağı, kayısı, papaya, karpuz ve kabak gibi daha birçok sebze ve meyvede bulunmaktadır. Özellikle beta karotenler sıklıkla güneş ya da ultraviyole ışınlarına olan hassasiyetin oluşturacağı cilt hasarlarından korumaktadır.
• Vitamin B6: Özellikle et, böbrek ve karaciğer yanında tahıllar ve baklagillerden yeteri kadar B6 vitamini alabiliriz. B6 vitamini gün ışığına karşı hassasiyeti olan ciltlerde oluşabilecek belirtileri (kızarıklık veya kabarıklık) azaltmada etkilidir. Bunun yanında bağışıklık sistemini güçlendirici etkisi vardır.
• Vitamin D: Balık ve balık yağı, yumurta sarısı, karaciğer ve tereyağında bulunan D vitamini ultraviyole ışınlarının cilt üzerindeki direk hasar verici etkisinden koruyarak eritema multiforme için oluşacak riskleri de azaltmış olur.
• Çinko: Doktor tavsiyesi üzerine alınacak doğru doz ve kullanım sıklığı ile çinko eritema multiforme üzerinde koruyucu etkisi olduğu bilinmektedir. Özellikle tekrarlayan eritema multiforme ataklarından oral mukoza içindeki lezyonlara kadar genel anlamda koruyucu etkisi vardır.

Eritema Multiformeye Ne İyi Gelmez?

• Bir doktor ya da uzman tarafından tedavi görüşü alınmadan atlatılmaya çalışılan ciddi viral enfeksiyonlar. Özellikle herpes simplex virüsü doktor kontrolü altında tedavi ile kontrol altına alınmaz ise eritema multiforme çok hızlı bir şekilde gelişebilir.
• Yanlış veya gereksiz ilaç kullanımları. Bu tarz bilinçsiz ilaç kullanımı özellikle antibiyotik kullanımı ile ciddi alerjik reaksiyonlar, eritema multiforme ve tüm sağlığı tehlikeye atacak hastalıklar meydana gelebilmektedir. Lütfen doktor kontrolü dışında ilaç içmeyiniz.
• Güneş ışınlarının yoğun olduğu saatler (10 ile 16:00) arasında direk ultraviyole ışınlarına maruz kalmak cilt hassasiyeti olan kişilerde eritema multiforme için risk oluşturduğu bilinmektedir. Bu saatler arasında açık renkli, uygun kıyafetler giyilmeli ve güneş ile direk temas eden bölgelere güneş koruyucu kremler sürülmelidir.

Eritema Multiforme İlaçları

Sistemik kortikosteroidlerin eritema multiformenin ileride oluşabileceği komplikasyonlara karşı koruyucu bir etkisi olmaktadır. Bu kullanım süresi 10 ile 12 gün arasında sınırlandırılmalıdır. 

Yılda 5 ve daha fazla eritema multiforme tekrar atağı geçiren kişiler için düşük doz asiklovir iyi yanıt verir ve bazı vakaları herpes simplexden (HSV) koruyucu bir etkisi vardır. Lezyonların varlığında gelişen kaşıntı ve ağrı şikayetlerini ilk 48 saat içinde azaltır. 6 ile 12 ay kullanım süresinde etkili olmayan Asiklovir yerine yüksek doz Valasiklovir verilmektedir.

Gebelikte Eritema Multiforme

Eritema multiforme gebelerde çok nadir olarak görülmektedir. Özellikle herpes simplex nedenli eritema multiforme doğumdan önce kaşıntı ve kızarıklık gibi hafif etkileri olsa da bazı vakalarda ağız mukozasında ciddi lezyonlar ile dudaklarda ülserleşen kabuklu yaralar varlık gösterebilir. Hastalarda bu lezyonların yaratığı yeme içme problemlerinin yanında ciddi bir yutma zorluğu görülebilir.

Teşhis ve tedavi şekli genel eritema multiforme tedavisi ile aynıdır.

Çocuklarda Eritema Multiforme 

Eritema multiforme çocukluk çağında karşılaşılan cilt hastalığıdır. Özellikle 10 ile 13 yaş arasında sıklığı artmaktadır. Genellikle kaşıntı varlığı 1 ile 2 hafta arasında ortadan kaybolurken bazı durumlarda 4 hafta kadar sürebilmektedir. Kaşıntıdan sonra ciltte herhangi bir yara ya da iz bırakmadan düzelir. Bazı çocuklarda ciltte siyah nokta benzeri izler birkaç ay kalabilir. 

Eritema multiforme çocuklarda tekrarlayıcı bir döngüye girebilir. Özellikle ilk eritema multiformeye sebep olan neden ile çocuklar birden çok kez karşılaşırsa yıl içinde birden çok kez atak yaşanabilir. Atakların sebepleri araştırılmalı ve tedavisi başlanmalıdır. Bazen ilaç kökenli bir neden olursa derhal ilaç kesilmeli ve doktor ile temasa geçilmelidir. Bu atak tekrarları viral bir neden ile gelişiyorsa uzman bir doktor tarafından verilecek antiviral ilaç alımı bu tekrarları azaltmada etkili olacaktır.

Eritema Multiforme için Hangi Doktora Gidilir?

Ağız içinde kırmızı lekeler, ağrı kesici ile geçmeyen lezyon ağrıları ve bu lezyonlar yüzünden yeme içme zorluğu, ciltte soyulma ile giden renk değişimi ve gözün beyaz bölgesinde oluşan leke tarzı noktalar gibi ya da benzeri belirtileri yaşıyorsanız ve özellikle çocuklar da bu belirtiler vuku bulduğu anda en yakın hastanenin dermatoloji (cildiye) bölümünden uzman bir dermatolog (cildiye uzmanı) tarafından muayene edilmelidir.

Özellikle cilt bulgularının yanında iç organlara ait belirtiler yaşanıyorsa özellikle kusma, ishal ve nefes darlığı gibi belirtilerde mümkün olduğunca hızlı bir şekilde doktor ya da hastaneye başvurulmalı hatta mümkünse 112 acil yardım hattı aranarak gerekli tıbbi destek alınmalıdır.