Erken Membran Rüptürü

Amnion zarı ve korion zarı bebeği anne karnında saran zarlardır. Amnion içte bulunur ve daha incedir. Korion zarı dışta olup daha kalındır. Bu zarlardan oluşan keseye amniyon kesesi denir. Amniyon kesesi amniyotik sıvı ile doludur. Bebek amniyotik sıvıda yüzer haldedir. Bebeğin hareket, beslenme, boşaltım gibi işlerinde hayati öneme sahiptir.

Erken membran rüptürü, gebelikte fetüsün içinde bulunduğu amniyotik membranın doğum eylemi başlamadan önce yırtılmasıdır. Fetüs ve dış ortamı birbirinden ayıran bariyer ortadan kalkar. Halk arasında nişan gelmesi, suyunun gelmesi olarak da bilinir. Genellikle suyun gelmesinden sonra yaklaşık 24 saat içinde doğum sancıları başlar. Ancak su gebeliğin ne kadar erken döneminde gelirse doğum eylemi de o kadar gecikir.

Membranların ayrılması gebeliğin 37. haftasından önce gerçekleşir ise buna preterm erken membran rüptürü denir. Preterm erken membran rüptürü erken doğan (prematüre) bebeklerin %25-30’unda görülür.

Erken membran rüptürü ve preterm erken membran rüptürünün nedenleri ve sonuçları birbirine yakındır ancak preterm erken membran rüptüründe asıl neden enfeksiyondur. Membranların yırtılması ne kadar erken döneme denk gelirse hem anne için hem de bebek için o kadar sakatlık ve ölüm riski vardır.

Erken membran rüptürü tüm gebeliklerin yaklaşık %10’unda görülür ve yüzde 80’inde 24 saat içinde doğum gerçekleşir. Yani gebelerin az bir kısmında doğum eylemi başlamadan önce su gelir.

Erken Membran Rüptürü Risk Faktörleri

Risk faktörü bir hastalığın kişide görülme olasılığını arttıran herhangi bir şeydir. Risk faktörü olması kişinin o duruma kesin yakalanacağı anlamına gelmez aynı şekilde hastalığın görülmesi de risk faktörünün kesin bulunduğu anlamına gelmez.

Erken membran rüptürü bazı kişilerde daha sık görülebilir. 

Erken membran rüptüründe risk faktörleri şunlardır:

• Siyahî insanlar
• Düşük sosyoekonomik durum
• Sigara içicileri
• Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon öyküsü
• Prematüre doğum öyküsü
• Vajinal kanama
• Rahmin genişlemesine neden olan durumlar (polihidroamniyoz, çoğul gebelik)

Erken Membran Rüptürü Nedenleri

Erken membran rüptürünün neden ve nasıl gerçekleştiği tam olarak bilinmemektedir. Birçok fikir ileri sürülmüştür. Enfeksiyonlar, mikroorganizmaların yoğunlaşması, sigara, besin yetersizliği, düşük sosyoekonomik durum ve kanama tespit edilebilen nedenlerdendir.

Travma ve annenin kilosu ile erken membran rüptürü arasında bir ilişki ise bulunamamıştır.

Enfeksiyon

Prematüre erken membran rüptüründe en önemli neden enfeksiyonlardır. Enfeksiyona bağlı gelişen iltihaplar membranlarda zayıflamaya yol açar ve rüptür gelişir. Preterm erken membran rüptürlü hastaların amniyotik sıvılarından alınan örneklerin çoğunda zararlı mikroorganizmalar tespit edilmiştir. Enfeksiyonların bulaşma yolu genellikle vajinadır.

Beslenme faktörleri

Yetersiz beslenme sonucu membran bozuklukları görülebilir. C vitamini kollajen üretiminde oldukça önemlidir. C vitamini yetersizliğinde EMR sıklığı artar. Çinko amniyotik sıvıda antimikrobiyal etkinlik gösterir. Çinko eksikliği de erken membran rüptürü yapabilir. Bakır birçok enzimin fonksiyonunu yerine getirmesinde yardımcı rolü oynar. Kollajen üretimindeki enzim bozukluğu nedeniyle erken membran rüptürü görülebilir.

Sigara ve Kanama 

 Sigara içen kadınlarda erken membran rüptürü görülme riski daha fazladır. Özellikle günde 10 adetten fazla sigara içenlerde risk daha da artar. Sigara bebeğin iyi beslenmesini engeller. Ayrıca bağışıklık sistemini bozar dolayısıyla enfeksiyonlara yatkınlık gelişir.

Gebelik esnasında vajinal kanama geçiren ve sigara içen kadınlarda erken membran rüptürü sık görülür.

Servikal Yetmezlik

Serviks (rahim ağzı) vajina ile rahim arasındaki geçiş bölgesidir. Gebelik boyunca kapalı durarak bebeğin çıkışını engeller. Servikal yetmezlikte bebek bakterilere daha çok maruz kalır. Enfeksiyon ve prematür erken membran rüptürü riski artar.

Prolaktin Seviyesi

Erken membran rüptürlü gebelerin membranlarında prolaktin düzeyi yüksek seviyede bulunmuştur. Yüksek prolaktin, membranların sıvı ve mineral dengesinde bozukluğa yol açarak rüptüre neden olur.

Erken Membran Rüptürü Belirtileri

Membranların aniden yırtılması idrar kaçırırmış gibi sıvı boşalmasına neden olur. Erken membran rüptürünün en önemli belirtisidir. Sıvı çıkışı kontrolsüz bir şekilde olur. Bazen de aralıklı akıntı olur ve kasıklarda ıslaklıkla kendini belli eder.

• Vajinadan sulu bir sıvı akması
• Vajinada su birikintisi olması
• İç çamaşırlarda sürekli ıslaklık

Erken Membran Rüptürü Teşhisi

Anneden alınan vajinadan sulu akıntı öyküsü büyük olasılıkla erken membran rüptürünü işaret eder. Yalnız bazı olgularda aralıklı ve az miktarda akıntı görülebilir bunun sonucunda sadece hafif ıslaklık görülür. Vajinadan sulu akıntı gelmesi yalnızca erken membran rüptüründe görülen bir durum değildir. İdrar kaçırma, servikal akıntı ve vajinal akıntı gibi durumlarda da görülebilir. Muayene yapmadan tanı koymak pek mümkün değildir.

Muayenede spekulum diye adlandırılan araçla vajen gözlemlenir. Erken membran rüptüründe vajen ıslaktır ve su birikintisi vardır. Erken membran rüptürü 24 saat içinde gelişmiş ise sıvı birikintisi görülmeyebilir. Servikse (rahim ağzı) baskı yapılırsa az miktarda kalan sıvının aktığı görülebilir. Amniyotik sıvının kendine özgü bir kokusu vardır ancak diğer akıntılar bunu baskılar.

Rahim ağzının parmakla muayenesinin, erken membran rüptürü tanısı konulduktan sonra yapılması sakıncalıdır. Enfeksiyon gelişimine yol açabilir. Yalnız 24 saat içinde doğum planlanıyor ise yapılabilir.

Erken membran rüptürünün tanı konulması bazen kolay olmayabilir. Bunun için birçok test geliştirilmiştir. Vajinal pH ölçümü bunlardan biridir. Normal vajen pH’ı 4,5-6,0 arasındadır. Amniyotik sıvının pH’ı ise 7,1-7,3’tür. pH ölçümü için litmus, bromtimol mavisi ve nitrazin kâğıtları kullanılabilir. En çok kullanılan nitrazin kâğıtlarıdır. Bazik ortamda kâğıdın rengi sarıdan maviye kayar.

Tanıda kullanılabilecek bir başka test amniyotik sıvı kristalizasyonudur. Pamuklu bir çubuk ile vajen arka duvarından sıvı örneği alınır. Alınan örnek mikroskop altında incelenir. Mikroskopta tipik olarak eğrelti otu manzarası görülür.

Amniyotik boyama testleri birkaç açıdan sakıncalı olduğu için yapılmamaktadır. Bunlar fetüsü boyamaları, fetüsün ilk kakası olan mekonyumun görülmesini engellemesi ve fetüse zararlarıdır. Bu yöntem şu şekilde yapılır: amniyotik keseye iğne ile boya enjekte edilir. Eğer membranlar yırtılmış ise rahim ağzı da boyanır.

Ultrason, pratikliği ve yan etkisinin bulunmamasından dolayı erken membran rüptürü tanısında yaygın olarak kullanılmaktadır.   Ultrason ile bebeğin ağırlığı, pozisyonu, kaç aylık olduğu ve amniyon sıvı miktarı tespit edilebilir. Azalmış amniyotik sıvı miktarı erken membran rüptürünü düşündürür. Ancak kesin değildir.

Erken Membran Rüptürü Tedavisi

Erken membran rüptürü tanısı konulduktan sonra acil doğum yapılıp yapılmayacağının kararı alınır. Bu kararın alınmasını etkileyen birçok faktör vardır. Göbek kordonun sarkması ve basıya uğraması sonucu kan akımı azalır ve kalp atışlarının yavaşlamasına neden olur veya enfeksiyona bağlı koryoamniyonit gibi bir durumda doğum eylemi geciktirilmez.

Tedavi acil doğum ile bekle gör arasında oldukça fazla alternatifle yapılır.

Tedaviyi belirleyen faktörler şunlardır:

• Gebelik yaşı
• Suyun gelmesinden sonra geçen süre
• Anneye ait hastalıklar
• Enfeksiyon
• Serviks olgunluğu ve pozisyonu
• Fetüsün durumu 

Eğer herhangi bir engel bulunmuyor ise bebek normal doğum zamanına kadar bekletilmeye çalışılır. Bu süreç boyunca enfeksiyon gelişmemesi için anne dikkatle takip edilir.

Miadında Bebekte Tedavi

37. gebelik haftasından büyük bebekler yeterince büyümüş kabul edilirler. Normal gebeliklerin %10’unda erken membran rüptürü görülür ve % 80 24 saat içinde doğum eylemi gerçekleşir.

Erken membran rüptürü tanısı konulan hastada parmakla muayene yapılmamalıdır. Yalnızca spekulum ile muayene yapılmalıdır. Rahim ağzının olgunlaşması için prostaglandin E uygulanabilir. Koryoamniyonit gelişmesi durumunda derhal antibiyotik tedavisine başlanılmalıdır.

Miadı Dolmamış Bebekte Tedavi

Tüm gebeliklerin %1’inde preterm erken membran rüptürü görülür ve büyük olasılıkla doğumla sonuçlanır. 37. haftasını doldurmadan doğan bebeklerde birçok hastalık ve bozukluk görülme riski artmıştır

Tedavide 3 yaklaşım vardır:

• Bekle gör: bebeğin solunum sıkıntısı ve enfeksiyon açısından sıkı takibi yapılır. Tespit edilmesi durumunda doğuma yönlendirilir. Genellikle normal doğum tercih edilir. 26-28. haftalar arası gebeliklerde bu yaklaşım ön plandadır. 26. gebelik haftasından önceki erken membran rüptürleri genellikle yaşam ile bağdaşmaz.
• Hemen doğurma: 32 hafta üstü bebeklerde hemen doğurma tercih edilir. Enfeksiyon riski azdır ancak bebek anne karnındaki gelişim avantajlarından yararlanamaz. Genellikle sezaryen doğum yapılır.
• Doğumu ertelemek: 26-34 haftalar arası bebeğin daha da olgunlaşması için doğum eylemi ertelenir. Enfeksiyon için antibiyotik, akciğer gelişimi için de steroid tedavisi verilir.

Erken Membran Rüptürü İlaçları 

Erken membran rüptürü gebeliklerde meydana gelen tedavisi zahmetli bir durumdur. antibiyotikler, kortikosterodiler ve tokolitikler tedavide kullanılan ilaçlardandır.

Kortikosteroidler: Kortikosteroidler prematüre bebeklerde akciğer gelişimini hızlandırır ve bebeğin solunum sıkıntısı çekmesini önler. Betametazon ve deksametazon verilebilecek ilaçlardandır. Doğum için en uygun zaman kortikosteroid verildikten sonraki 24 saat ile 7. gün arasındadır. Kortikosteroidler ile enfeksiyonlara gelişme riski artar. Ancak antibiyotik kullanımı ile bu engellenir.

Tokolitikler: Tokolitikler doğum eylemini geciktiren ilaçlardır. Bebeğin akciğer gelişimi için gerekli zaman kazanılmaya çalışılır. Tokolizin bu ilaçlardan biridir.

Antibiyotikler: Enfeksiyonlar prematüre erken membran rüptürünün en önemli nedenidir. Antibiyotikler gelişebilecek bir enfeksiyonu önleyerek gebelik süresini uzatırlar. Seçilecek antibiyotik geniş bir bakteri grubunu etkileyecek kadar etkili olmalıdır.

Kullanılabilecek antibiyotikler şunlardır: ampisilin, amoksilin, eritromisin, sefalosporinler ve klindamisindir.

Erken Membran Rüptürü Komplikasyonları

Erken membran rüptürüne bağlı gelişebilecek komplikasyonlar (olumsuz sonuçlar) bebeğin haftası ile doğru orantılıdır. Gebelerin büyük çoğunluğu membranların yırtılmasından itibaren 24 saat içinde doğurur. Ancak gebelik yaşı küçük ise doğuma henüz çok zaman vardır ve bebek doğuma henüz hazır değildir.

Erken membran rüptüründe gelişebilecek komplikasyonlar şunlardır:

• Koryoamniyonit: enfeksiyona bağlı membranların iltihabıdır. Membranların rüptüre kaldığı süre uzadıkça koryoamniyonit riski artar.
• Oligohidramniyoz: amniyon sıvısının azlığıdır. Özellikle gebelik haftası 24ten az olan bebeklerde görülür. Akciğer gelişimi aksar.
• Fetal ölüm: bebeğin prematüreye, enfeksiyona ve akciğer yetersizliğine bağlı ölümüdür.
• Plasentanın ayrılması: dekolman plasenta olarak adlandırılan plasentanın rahme yapıştığı yerden ayrılmasıdır.
• Göbek kordonun dışarı sarkması: yırtılan membrandaki açıklıktan göbek kordonu dışarı sarkar.

Erken Membran Rüptürü için Hangi Doktora Gidilmeli?

Erken membran rüptürü için “kadın doğum-obstetri“ servisine, “kadın doğum” doktoruna başvurulmalıdır.

Erken membran rüptürünün tanısı genellikle gecikmez. Gebelik esnasında vajinadan sulu sıvı akması veya sürekli olarak iç çamaşırda ıslaklık hissi kısa sürede anneyi doktora götürür. Erken membran rüptürü bazen idrar kaçırması ile karışabilir ancak amniyotik sıvının hafif bazik olması idrardan ayırır. Akıntının aralıklı olması durumunda teşhis gecikebilir. Çünkü akan sıvı miktarı fark edilebilecek kadar çok olmaz. Sadece hafif ıslaklık görülür.