Servikal Yetmezlik

Servikal Yetmezlik Nedir?

Servikal yetmezlik, halk arasında rahim ağzı yetmezliği olarak bilinen, gebelerde düşük oluşmasına sebebiyet verebilen son derece önemli bir sağlık sorunudur.

Serviks, rahmin en alttaki 2-3 cm büyüklüğündeki kısımdır ve halk arasında rahim ağzı olarak bilinir. Rahim ağzı, normal zamanda silindir şekilli olmasına karşın gebelik döneminde şekil ve büyüklüğü değişebilir.

Servikal yetmezlik ise rahim ağzının normalde olması gerekenden daha geniş açıklıkta olması ile karakterize bir sağlık sorunudur. Genişliğin olması gerekenden fazla olması, servikal dokudaki zayıflığa bağlı olarak gelişir.

Gebeliğin ilerlemesi ile birlikte servikal kanal ve rahim ağzı da giderek açılmaya başlar ve bu durum zaten açıklığı geniş olan kanalın bebeği içeride tutmasını zorlaştırır. Dolayısıyla bu durum miadından daha erken zamanda doğumun gerçekleşmesine veya bebeğin rahimde tutunamayıp düşük oluşmasına sebebiyet verebilir.

Servikal yetmezliği olan ve gerekli önlemleri alınmamış olan hastaların gebeliklerinin 12-22. haftalarında trajik bir şekilde sonlandığı veya 24 ila 32.haftalar arasında miadından erken bir şekilde doğumu gerçekleştiği için bu hastaların özellikle gebe kalmadan önce veya gebelikleri esnasında tanı alıp uygun şekilde tedavi edilmeleri büyük önem arz etmektedir.

Servikal yetmezlik yalnızca gebelik dönemindeki kadınlarda değil, normal bir siklus dönemindeki (bir kadının ortalama 28 günlük periyodu) kadınlarda da birtakım sorunlar teşkil edebilir. Rahim ağzının olması gerekenden daha açık olması enfeksiyonlara da zemin hazırlar. Yapılan çalışmalarda servikal yetmezliği olan hastaların genital enfeksiyonlara daha sık yakalandığı gözlendiği tespit edilmiştir.

Servikal Yetmezlik Belirtileri

Servikal yetmezlik sorununa sahip olan kadınlarda spesifik bir belirti görülmeyebilir. Bu soruna sahip hastalar, rahim ağzı bölümleri daha geniş olduğu için çevresindeki kadınlardan daha sık bir şekilde genital enfeksiyon yaşayabilirler.

Servikal yetmezliği olan hastalarda genelde gebelik sürecinde birtakım problemler baş göstermeye başlar. Fakat bu hastalar yine normal siklus döneminde olduğu gibi gebelik sürecinde de asemptomatik olabilirler yani hiçbir semptom yaşamayabilirler.

Servikal yetmezliği olan hastaların gebelik süresince tıp dilinde pelvik bölge denen kasık ve karın altı bölgede basınç hissi yaşadıkları bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda servikal yetmezliği olan hastalarda kasık bölgesinde adet döneminde yaşadıkları sancıya benzer şekilde ağrı yaşadıkları ve bel ağrısı yaşadıkları kaydedilmiştir.

Servikal yetmezliği olan hastaların bir kısmında vaginal akıntı şikayetinin baş gösterdiği gözlenmiştir. Rahim ağzı normalden daha geniş olan hastalarda gebelik haftası ilerledikçe doğum kontraksiyonlarının (kasılma) çok hafif de olsa görülebildiği tespit edilmiştir.

Bu şikayetlerin gebelik yaşayan servikal yetmezliği olan hastalarda gebeliğin 14-20. haftalarında arttığı kaydedilmiştir.

Servikal yetmezliği olan ve gebeliği sırasında tanısı konmamış ya da uygun bir şekilde tedavisi yapılmayan hastaların gebeliklerinin trajik bir şekilde sonlandığı (düşük) veya erken haftalarda doğumlarının gerçekleştiği (erken doğum) tespit edilmiştir. Bu nedenle bu problemleri olan hastaların özellikle gebelik yaşadıklarında ilgili uzman hekime başvurmaları büyük önem arz etmektedir.

Servikal yetmezlik sonucu olması gereken zamandan önce gelişen doğum eyleminin belirtileri ise şunlardır;

• Aralıklı olarak beliren ve çok da rahatsız edici olmayan şekilde oluşan karın ağrısı
• Gün içinde sıkça ped değişimine sebep olan vajinal akıntı
• Çoğu zaman akşamları, tuvalette veya ayağa kalkınca kanlı ve sümüksü bir şekilde akıntı olması
• Vajinadan bol miktarda ve renksiz berrak bir sıvı gelmesi
• Doğum vaktinden önce vajinal bölgede baskı ve dolgunluk hissi

Servikal Yetmezlik Nedenleri

Servikal yetmezlik gelişmesine sebep olan durum net olarak bilinmemekle birlikte birkaç problem bu konuda suçlanmıştır.

Rahim ağzı yetmezliğine sebep olduğu düşünülen durumları sıralayacak olursak;

• Konjenital yani doğuştan var olan rahim anomalileri: Servikal duvarda zayıflık meydana getiren bazı konjenital anomaliler servikal yetmezlik gelişmesine sebep olabilir.
• Doğum esnasında rahimde meydana gelen kasılmalar: Çok nadir de olsa doğum esnasında oluşan kontraksiyonlar rahim ağzında travma etkisine neden olarak servikal yetmezlik gelişmesine sebebiyet verebilir.
• Normal doğum esnasında rahimde meydana gelen travmalar: Normal doğum esnasında bebek anne karnından çıkarken rahim ağzını travmatize edebilir ve bu durum ilerleyen zamanlarda servikal yetmezlik gelişmesine neden olabilir.
• Genital bölge enfeksiyonları: Genital bölgede meydana gelen enfeksiyon hastalıkları nadir de olsa rahim üzerinde etkili olabilecek zararlı etkilerinden dolayı servikal yetmezlik gelişmesine yol açabilir.
• Histeroskopi gibi rahim ağzını genişleterek uygulanan birtakım operasyonlar: Histeroskopi gibi işlemlerde rahim ağzı dışarıdan müdahale ile genişletildiği için bu işlemler esnasında rahim ağzı travmatize edilebilir ve bunun sonucunda servikal yetmezlik gelişebilir.
• Genellikle gebeliğin 14-16. haftalarında gerçekleştirilen gebeliği sonlandırma işlemi (kürtaj): Kürtaj işlemi sırasında rahim ve rahim ağzı travmatize edildiği için bu işlem ilerleyen zamanlarda servikal yetmezlik gelişmesine neden olabilir.
• Daha önce uygulanmış olan servikal LEEP ve soğuk konizasyon: Konizasyon, kelime anlamı olarak konik kesim anlamına gelmektedir. Serviksin (rahim ağzının) ameliyathane koşullarında konik bir şekilde kesip çıkarılması işlemine konizasyonveya soğuk konizasyon denir. LEEP ise, İngilizcedeki “Loop Electrosurgical Excision Procedure” kelimelerinin baş harflerinden adını alan rahim ağzının koni şeklinde yakılarak kesip çıkarılması işlemine verilen isimdir ve yakma işleminden dolayı sıcak konizasyon olarak da bilinir.

Servikal Yetmezlik Teşhisi

Gebe olmayan bir kadında servikal yetmezlik tanısı konamaz ve aynı zamanda ekarte edilemez (dışlanamaz). Birtakım tanısal yöntemler ile servikal yetmezlik oluşumuna neden olan sebeplerin varlığı tespit edildiğinde servikal yetmezlik düşünülebilir, fakat kesin tanı gebelik döneminde konur.

Gebe olan her kadının rutin olarak bir Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı olan bir hekim tarafından muayene edilmeleri gerekir. Aynı zamanda uzman hekim hastayı dikkatli bir şekilde dinler ve hem bu gebeliğinde hem de yaşamışsa daha önceki gebeliklerini sorgular. Servikal yetmezlik teşhisi uzman hekim tarafınca hastanın ayrıntılı bir şekilde sorgulanması, fizik muayenesi ve ultrasonografik incelemesi ile konur.

Yapılan çalışmalarda hastaların genellikle önceki gebeliklerinin rahim ağzının ağrısız bir şekilde açılması sonucu özellikle 28. haftadan önce trajik bir şekilde sonlandığını bildirdikleri kaydedilmiştir. Bu bilgiler ışığında uzman hekim, şüphelendiği hastalıklar içinden hastanın tanısını koyabilmek adına muayene ve görüntüleme yöntemlerini en uygun şeklide kullanır.

Rutin gebelik takibi yapılan gebenin, gebeliğin ilk üç ayında serviks (rahim ağzı) boyutu Transvajinal Ultrason (TVUSG) ile ölçülür. Ultrasonografik incelemede rahim ağzının gebeliğin 24. haftasından önce 25 mm ve altında olması ve muayenede rahim ağzının yapısal olarak doğuma yakın zamandakine benzer şekilde değiştiği gözlenirse bu durum servikal yetmezlik lehine yorumlanır.

Uzman hekim tarafından hastanın önceki gebeliklerinin akıbeti, fizik muayenesinde rahim ağzının görünümü ve ultrasonografik incelemede rahim ağzının boyutu birer bütün olarak değerlendirilip tanısı konur ve en uygun tedavi planı çizilir.

Servikal Yetmezlik Tedavisi

Servikal yetmezliği olan hastaların özellikle gebelik döneminde doğru tanıyı alıp en uygun şekilde tedavi edilmeleri hem gebenin sağlığı hem de bebeğin yaşamı üzerinde büyük önem arz etmektedir.

Yapılan ultrasonografik incelemelerde rahim ağzının kısalmış olduğu tespit edilen hastaların rahim ağzı bölgelerine servikal serklaj denen rahim ağzı dikişi uygulandığında yüksek oranda başarılı sonuçlar alındığı tespit edilmiştir.

Riskli grubundaki servikal yetmezliği olan gebelere erken doğumu engellemek amacıyla, rahim ağzına servikal serklaj ameliyatı uygulanır ve bu dikişler gebeliğin yaklaşık 37-38. haftasına kadar burada tutulur. Uzman hekimin uygun gördüğü zamanda bu dikişler alınır ve doğum eylemi vakti geldiğinde doğum gerçekleştirilir.

Bu tedavideki amaç bebeği doğru zamana kadar rahimde tutup büyüyüp gelişmesini sağlamaktır. Bu işlem yapılmadığı takdirde erken doğum gerçekleşir ve bebeğin de annenin de hayatı tehlikeye girer.

Servikal Yetmezlik Tedavi Edilmezse

Servikal yetmezliği olan hasta gebeliğinin erken döneminde doğru tanıyı almazsa veya tedavisi uygun bir şekilde yapılmazsa gebelik erken doğumla veya bebeğin anne karnında ölümüyle yani düşükle sonlanabilir.

Yapılan çalışmalarda servikal yetmezliği olan hastaların büyük bir çoğunluğunun tıbbi geçmişlerinde erken doğum ve özellikle gebeliğin 28. haftasından önce gerçekleşen düşüklerin varlığı tespit edilmiştir. Ne yazık ki servikal yetmezlik tedavi edilmediği takdirde var olan gebeliğin de aynı şekilde sonlanma tehlikesi vardır.

Servikal Yetmezlik Ameliyatı

Servikal yetmezliğin kesin tedavisi cerrahidir ve uygulanan cerrahi yöntemin adı da servikal serklajdır.

Servikal yetmezlik tespit edilen hastalardan risk grubunda olanlara hastanın takibini yapan uzman hekim tarafından servikal serklaj uygulaması yapılır. Servikal serklaj uygulaması ilk kez 1902 yılında öyküsünde erken doğum ve düşükle sonuçlanan gebelikleri olan gebelere, bu gebeliklerinin de trajik bir şekilde sonlanmasını engellemek amacıyla uygulanmıştır.

Bu uygulama ile bebeğin gebeliğin 37-38. haftasına kadar rahimde tutulması ve böylece gelişimini tamamlaması sağlanır.

Servikal serklaj, halk arasında kısaca rahim ağzına dikiş atılması uygulaması olarak bilinir. Servikal serklaj ameliyatı, rahim ağzını tamamen saran ve rahim ağzını torba gibi büzüp serviksi doğum zamanına kadar kapalı tutmaya yönelik bir uygulamadır.

Servikal serklaj uygulanmadan önce hastaya uzman hekimin en uygun gördüğü şekilde anestezi uygulanır: genel anestezi, spinal anestezi veya epidural anestezi.

Rahim ağzı yetmezliği olan riskli gruptaki hastalara servikal serklaj ameliyatını yapmak için en uygun zaman gebeliğin 12-14. haftalarıdır. Fakat gebenin serviksinde (rahim ağzı) silinme ve dilatasyon (genişleme) gibi doğuma yakın zamanlarda gerçekleşen belirtiler gözleniyorsa ve uzman hekimin uygun görmesi halinde gebeliğin 12. haftasını beklemeden servikal serklaj uygulanabilir.

Servikal serklaj uygulanmadan önce hasta tüm yönleriyle tamamen değerlendirilmelidir:

• Tıbbi geçmişi yani daha önceki gebeliklerinin akıbeti sorgulanmalıdır.
• Transvajinal Ultrason (TVUSG) ile serviksin (rahim ağzının) boyutu ölçülmelidir. Fizik muayene ile yapısal durumu silinme ve dilatasyon gibi doğum zamanında beliren bulgular açısından değerlendirilmelidir.
• Uygulamayı yapmanın hastaya ve bebeğine olan faydası ve komplikasyonları göz önüne alınıp değerlendirilmelidir.

Yapılan çalışmalarda, servikal serklaj işleminin servikal yetmezliği olan risk grubundaki uygun vakalara uygulandığında erken doğum ve düşük tehdidini engellediği ve uygulamanın başarısının %80 ila %90 kadar yüksek olduğu tespit edilmiştir.

Servikal serklaj ameliyatı sadece gerçekten servikal yetmezliği olan hastalara uygulanmalıdır. Yapılan çalışmalarda servikal yetmezliği olmayan hastalara servikal serklaj uygulanması halinde hastada enfeksiyon gelişmesinden erken doğum gerçekleşmesine kadar birçok sorunun ortaya çıktığı tespit edilmiştir.

Servikal serklaj uygulamasının çok fazla görülmemekle birlikte olası yan etkileri (komplikasyonları) şunlardır:

• Hastaya anestezi uygulanacağı için anestezinin olası komplikasyonları
• Hastada doğum zamanından önce kontraksiyon gelişmesi (erken kasılma)
• Distosi yani kelime anlamıyla zor doğum gerçekleşmesi (doğum başladığında serviksin açılamaması durumu)
• Erken membran rüptürü yani amniyon kesesinin doğum başlamadan yırtılması ile ortaya çıkan bebeğin suyunun erken gelmesi olayı
• Hastanın rahim ağzında ilerleyen zamanlarda enfeksiyon gelişmesi
• Dikişleri almadan doğumun başlaması halinde servikste yırtık

Servikal serklaj ameliyatı doğru hastalara doğru zamanda uygulanması halinde çok başarılı bir uygulama olduğu gibi kesinlikle uygulanmaması gereken durumlar da vardır.

Bu durumları sıralayacak olursak;

• Doğumun başlamış olması
• Aktif su gelişi olan hastalar
• Hastanın aktif koryoamniyonit geçiriyor olması yani bebeğin içinde bulunduğu amniyon sıvısının, gebelik kesesinin ve anneyle bebeği birbirine bağlayan göbek bağının enfeksiyonlu olması hali
• Devam eden vajinal kanaması olan hastalar
• Fetal sıkıntı hali
• Bebeğin anne karnında ölümü
• Bebekte ciddi derecede fetal anomali varlığı

Servikal Yetmezlik için Hangi Doktora Gidilir?

Gebelik dönemindeki her kadının ve bebeğinin/ bebeklerinin Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı olan bir hekim tarafından düzenli aralıklarla kontrol edilmeleri büyük önem arz etmektedir.

Gebeliği süresince kasık ve bel bölgesinde ağrı şikayeti olan ve/ veya kasılmalar hisseden hastaların bu durumu kendilerini takip eden uzman hekime bildirmeleri gerekmektedir. Böylece servikal yetmezlik varlığı erkenden teşhis edilir ve uzman hekim tarafından en uygun tedavi planı çizilerek olası kötü sonuçların önüne geçilebilir.