Fournier Gangreni

Fournier Gangreni Nedir?

Fournier gangreni, dış üreme organları ve çevresini tutan nadir bir yumuşak doku enfeksiyonudur. İlk kez 1883 yılında Fransız bilim insanı Jean Alfred Fournier tarafından adlandırılmıştır. Oldukça hızlı yayılır ve acil müdahale edilmesi gereken bir hastalıktır.

Aksi takdirde ölümle sonuçlanabilir. Daha sık ileri yaştaki erkeklerde olmakla birlikte kadınlarda ve çocuklarda da görülebilir.

Fournier gangreni bir tip nekrotizan fasiittir. Nekrotizan fasiit, cilt ve cilt altı dokuların bakterilerin hızlı üremesine bağlı çürümesidir.

Nekrotizan fasiit halk arasında et yiyen bakteri hastalığı olarak da bilinir. Birçok bakteri sebep olmakla birlikte en çok A grubu Streptokoklar neden olur.

Bağışıklık sistemi zayıf kişilerde gelişme riski daha fazladır. Ayrıca cinsel organlardaki travmalarda da genital bölgenin deri bütünlüğü bozularak enfeksiyon gelişme ihtimali artar.

Cerrahi, kesin tanıyı koymak ve tedaviyi sağlamak için şarttır. Nekroza (çürümeye) uğrayan bölgenin içindeki ölü dokunun dışarıya akıtılması işlemine debritman denir. Tedavi süresince geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılır.

Diğer adlandırmaları şunlardır: İdiyopatik skrotal gangren, periüretral flegmon, streptokokkal skrotal gangren, fagedena ve sinerjistik nekrotizan sellülit.

Fournier Gangreni Nasıl Hastalık Yapar?

Enfeksiyonlar genellikle cinsel organların giriş yerlerinin bitişiğinde gelişen başka bir iltihabi hastalıktan kaynaklanır.

Örneğin kolon kanseri hastalarında sık görülen bir komplikasyon olan kolorektal yaralanma sonucu enfeksiyon, cinsel organlara yayılabilir.

Gram negatif vibrio cinsi bakteriler ürettikleri enzimler ve toksinler yoluyla nekroz (çürüme) yaparlar. Deri altındaki küçük damarların kan akışı kesilir.

Kan akışının kesilmesi dokunun ihtiyacı olan oksijen ve besinleri alamamasıyla sonuçlanır. Hücreler nekroza (çürümeye) giderler. Buna gangren denir. Fournier gangreninde bu çürüme saate 2–3 cm olabilecek kadar hızlıdır.

Hasara yol açan bazı enzim ve toksinler şunlardır:

• Hiyaluronidaz: Bağ doku hasarı
• Fibrinolizin: Direkt fasya nekrozu
• Streptokinaz: DNA yıkımı
• Streptodornaz: DNA yıkımı
• Koagülaz: Plazma pıhtılaşması
• Endotoksin: Doku nekrozu ve kardiyovasküler kollaps

Fournier Gangreni Neden Olan Bakteriler Nelerdir?

Her ne kadar başlangıçta “cinsel organların nedeni bilinmeyen gangreni” olarak adlandırılmışsa da vakaların %75-95’inde etkenler bilinmektedir.

Fournier gangrenine hem oksijenli (aerobik) hem de oksijensiz (anaerobik) solunum yapan bakteriler, birlikte neden olurlar.

Erken dönemde aerobik bakteriler tarafından salgılanan maddeler kan akışını keserek oksijensiz bir ortam sağlar. Anaerobik bakterilerin de ortamda çoğalmasıyla gangren hızla yayılır.

Escherichia coli en baskın aerob; bacteroides ise en baskın anaerob bakteridir. Fournier gangrenlilerden alınan kültürlerde ortalama 4 farklı etken tespit edilmiştir.

Diğer yaygın görülen etkenler şunlardır:

• Proteus
• Staphylococcus
• Enterococcus
• Streptococcus
• Pseudomonas
• Klebsiella
• Clostridium

Nadir de olsa candida albicans da fournier gangreni vakalarında tespit edilmiştir.

Fournier Gangreni Predispozan Hastalıklar

Predispozan terimi bir hastalığın gelişim riskini arttıran nedenler için kullanılır. Kan akışını bozan ve bağışıklık sistemini baskılayan her hastalık fournier gangreni için zemin hazırlar.

Bazı örnekler şunlardır:

• Diyabet (şeker hastalığı)
• Obezite
• Alkolizm
• Siroz
• Pelvisin vasküler hastalıkları
• Kanserler
• Sistemik lupus eritematosis (SLE)
• Crohn hastalığı
• HIV enfeksiyonu
• Malnütrisyon (yetersiz beslenme)
• İmmünsüpresyon tedavisi alanlar

Fournier Gangreni Görülme Sıklığı

Fournier gangreni nadir görülmekle birlikte kesin vaka oranları bilinmemektedir. Tahmini veriler senede her 62,500 erkekte 1 görüldüğüdür.

Erkeklerde kadınlardan 10 kat daha fazla görülür. Bu kadınlardaki vajinal drenajın daha iyi olmasındandır. İleri yaştaki bireyler daha çok etkilenip tüm yaşlarda da gelişebilir. En çok 30–60 yaş arası grup etkilenir.

Fournier Gangreni Belirtileri Nelerdir?

En önemli belirtisi cinsel bölgede ağrı ve hassasiyettir. Ateş ve uykuya meyilli olma (letarji) gangren gelişmeden 2–7 gün öncesine kadar görülebilir.

Ağrı ve hassasiyet genital bölgeyi örten deride ödem gelişmesi sonucu hissedilir. Kaşıntı ödeme eşlik edebilir. Deri siyahımsı bir renk alabilir.

• Ateş
• Genital bölgede ağrı ve şişme
• Kötü koku
• Dehidratasyon (sıvı kaybı)
• Anemi
• Krepitasyon (çıtırtı sesi)

Fournier Gangreni Teşhisi

Fournier gangreninin teşhisi belirtilere dayanır ve tedavi buna göre yapılır. Eksizyonel biyopsi tanıyı doğrulamak için en son yapılabilir.

Tanı için kullanılan diğer testler şunlardır:

• Tam kan sayımı
• Arteriyel kan gazı örneklemesi
• Kan ve idrar kültürü
• Açık yaradan kültür almak

Kasık bölgesinin görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Direk grafi başlangıç için çekilebilir.

Aynı zamanda bilgisayarlı tomografi düşünülebilir. Her iki test de deri altındaki havanın tespitinde faydalıdır.

Biyokimyasal Testler ve Kan Gazı

Olası elektrolit bozukluklarını değerlendirmek için bir takım testler yapılabilir.

Hastalığın ilerlemesine bağlı dehidratasyon (susuzluk) gelişip gelişmediği araştırılabilir. Ayrıca kişi diyabet hastası ise hastalığına bağlı kandaki glikoz dengesi bakılabilir.

Arteriyel kan gazı, asit-baz dengesinin daha doğru değerlendirmesine olanak sağlar. Asidoz tablosu diyabet hastalarında gelişebilecek bir sorundur.

Direk Grafi (X-ray)

Radyografi, fournier gangrenin teşhisini ve gidişatını değerlendirmek için kullanılabilir.

Daha çok belirtileri net olarak fournier gangrenine özgü olmayan durumlarda tercih edilir.

Yumuşak doku altındaki hava, görüntüleme yöntemleriyle kolayca tespit edilebilir.

Direkt grafi ilk tercih edilecek görüntüleme tekniği olmalıdır. Büyük miktardaki gazı, yabancı maddeleri ve ödemi göstermede başarılıdır.

Hatta belirtiler henüz ortaya çıkmadan grafide koyu bir alan (radyolüsen) gözükebilir.

Bilgisayarlı Tomografi ( BT-CT)

Bilgisayarlı tomografi birçok hastanede yaygın olarak bulunan bir cihazdır.

Ultrasonografi ve direk grafiden daha detaylı bilgi verir. Küçük miktardaki doku altına sızan havayı bile tespit edebilir.

Ultrasonografi

Ultrason, doku altındaki sıvı ve gazları tespit etmek için kullanılabilir.

Skrotum (testislerin içinde bulunduğu kese) duvarında gaz görülmesi fournier gangreni için tipik bir bulgudur. Skrotum ödemi görülebilir.

Ultrasonografi ayrıca ani gelişen testis ağrısının nedenini araştırmak için de kullanılabilir.

Bunlardan bazıları şunlardır:

• İntratestiküler yaralanma
• Skrotal selülit
• Epididimo-orşit
• Testiküler torsiyon
• İnguinal herni

Fournier gangrenli hastalarda ultrason başlığının cilde teması mümkün olmayabilir.

Biyopsi

Klinik belirtiler ve görüntüleme yöntemleri fournier gangrenini işaret ediyor ise tanıyı doğrulamak için anestezi altında cerrahi işlem yapılır. Cerrahi sırasında çürümüş dokudan örnek alınabilir.

Bu fournier gangrenini diğer selülit tiplerinden ayırt etmek için kullanılır. Örnek hassasiyetin en fazla olduğu kısımdan alınmalıdır. Cilt ve cilt altı dokuyu içermelidir.

Yapılan keside çürümüş dokunun görülmesi ve içeriğinin dışarıya akması fournier gangrenini doğrular. Erken evre fournier gangreni şiddetli selülit gibi davranabilir.

Yapılan keside dokunun siyah renk olmasından ziyade ödemli görünür. Selülit ile karışabilir. Bu nedenle kesin tanı için daha derin dokulara bakılması gerekebilir.

Fournier Gangreni Tedavisi

Fournier gangreninin tedavisinde birkaç yöntem vardır. Cerrahi teşhisi koymak ve tedavi etmek için şarttır.

Erken cerrahi müdahale hayatta kalma şansını arttırır.

Organ yetmezliği geliştiği düşünülen hastalarda damardan çok miktarda sıvı vererek dolaşımı sürdürmek gerekir.

Antibiyotik ve Antifungal Tedavisi

Fournier gangreni tedavisinde geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edilir. Antibiyotik stafilokoklara, streptokoklara, enterobakteri ailesine ve anaeroblara karşı etkili olmalıdır.

Clindamisin ve Ciprofloksasin kültür sonuçları gelmeden başlanabilen antibiyotiklerdir (ampirik tedavi).

Clindamisin özellikle yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisinde tercih edilir. Çünkü gram pozitif ve anaerobik bakterilere etki eder.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda streptokokkal enfeksiyonlarına penisilin ve eritromisinden daha başarılı olduğu görülmüştür.

Diğer kullanılabilecek antibiyotik kombinasyonları şunlardır:

• Ampisilin-sulbaktam
• Tikarsilin-klavulanat
• Piperasilin-tazobaktam

Vankomisin, metisilin dirençli stafilokok enfeksiyonlarında tercih edilebilir.

Sepsis gelişmiş hastalarda damardan immunoglobulin (IVIG) verilerek bakterilerin ürettiği antijenler etkisizleştirilmeye çalışılabilir.

Eğer mantar kaynaklı enfeksiyon düşünülüyorsa ampirik olarak ampfoterisin B ya da kaspofungin tedaviye eklenebilir.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBO)

Hiperbarik oksijen cerrahi ve antibiyotik tedavisi sonrası uygulanabilir.

Geleneksel tedavilerin başarısız olması, derin dokunun veya kas dokunun etkilenmesi durumlarında hiperbarik oksijen tedavisine geçilebilir.

HBO sistemik belirtileri azaltır, nekroz dokusunun yayılımını engeller ve anaerobik bakterilerin üremesini önler.

Fournier Gangreni Ameliyatı

Fournier gangreni tanısı konduktan sonra tedavide çürümüş dokunun çıkarılmasına sıra gelir. Erken yapılan cerrahi müdahalenin ölüm oranlarını düşürdüğü görülmüştür.

Ameliyatta cilde geniş bir kesi atılıp tüm çürümüş dokunun çıkarılması hedeflenir. Ayrıca henüz çürümemiş ama kanayan dokular da çıkarılmalıdır.

Ameliyatta çıkarılan dokudan bazı örnekler alınıp kültür sonucu için laboratuvarlara gönderilir. Kültür, hangi mikroorganizmaların neden olduğunu anlamamıza ve uygun antibiyotiğin ne olduğunu bulmamızı kolaylaştırır.

Kültür tekniğinde doku örnekleri uygun besin ortamında çoğaltılır ve türü belirlenir.

Testisler genellikle enfeksiyondan korunurlar. Ameliyat sonrası korumak amacıyla ayrı bir kese yapılabilir.

Eğer çürüme testislere kadar yayılmış ise onlar da çıkarılır.

Fournier Gangreni İlaçları

İlaç tedavisinin amacı fournier gangrenine bağlı ölüm oranlarını azaltmak ve enfeksiyonu kontrol altına almaktır.

Geniş spektrumlu antibiyotikler tedavinin erken aşamasında verilir.

Ayrıca yumuşak dokuda yara gelişmiş ise tetanoz profilaksisi de yapılır.

Antibiyotikler

• Vankomisin: Gram pozitif organizmalara ve enterekokkal türlere karşı etkilidir. Cilt yaralarında tercih edilir. Ayrıca penisilin veya sefalosporin başarısızlığında tercih edilebilir.
• Ampisilin-sulbaktam sodyum: Bu kombinasyon beta laktamaz inhibitörlerini kullanarak: cildi ve bağırsak organizmalarını korur.
• Tikarcilin ve klavulanat potasyum: Gram pozitif, negatif ve anaerob bakterilere karşı koruma sağlar. Tikarsilin bakteri hücre duvarının üretimini bloke eder ve daha çok aktif büyüme evresinde etkilidir.
• Piperacillin ve tazobaktam: Bakteri hücre duvarının üretimini engelleyip aktif fazda daha çok etkilidir.
• Gentamisin: Bir tip aminoglikozid olup gram negatif bakterilere etkilidir.
• Metronidazol: Anaeroblara karşı etkilidir. Nitroredüktaz içeren bakteri hücreleri tarafından içeri alınır. DNA sentezini aksatıp hücre ölümüne neden olur.
• Klindamisin: Linkosamid türüdür. Ciddi cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarında tercih edilir. Daha çok stafilokok enfeksiyonların etkili olmakla birlikte aerobik ve anaerobik bakterilere (enterekkoklar hariç) de etkilidir.

Fournier Gangreni Önlenebilir Mi?

Fournier gangrenine yakalanma ihtimalinizi azaltacak bazı adımlar vardır:

• Diabetiniz (şeker) var ise genital bölgenizde yara, enfeksiyon işareti, şişme olup olmadığını belli aralıklarla kontrol ediniz.
• Obez veya aşırı kilolu iseniz kilo vermeyi deneyiniz.
• Sigara içiyorsanız bırakınız, çünkü sigara kan akışını azaltır.
• Açık yaralarınızı iyileşene kadar su ve sabun ile yıkayınız.

Fournier Gangreni için Hangi Doktora Gidilir?

Fournier gangreni acil bir durumdur. Oldukça hızlı yayılır ve kişiyi kısa sürede ölüme götürebilir.

• Cinsel bölgede şiddetli ağrı
• Renk değişikliği
• Şişme ve ilaveten ateş

gibi grip benzeri belirtiler görüldüğünde en yakın Acil Servisine veya Üroloji Polikliniğine başvurulmalıdır.