Mikozis Fungoides

Mikozis Fungoides Nedir? 

Kemik iliğinden üretilen lenfositler, bağışıklık sisteminin elemanı olan ve bakteri, virüs gibi mikroorganizmalara karşı koruyan beyaz kan hücreleridir.

Bağışıklık sisteminin ana elemanlarından olan lenfositlerin kontrolsüz ve denetimsiz çoğalması sonucu lenfomalar ortaya çıkabilir. Deride bulunan lenf dokusunun çoğalması ile deri lenfomaları oluşur. 

Bu lenfomalar içerdiği hücre türüne göre T ve B lenfomalar olarak ikiye ayrılır. Mikozis fungoides deri lenfomalarının T hücreli olanlarının yarısından fazlasını oluşturur.

MF hastalığı olarak da bilinen mikozis fungoidesin, klasik Albert – Bazin tipi ve alışılmışın dışında deri belirtileri gösteren farklı türleri vardır. 

• Klasik Albert – Bazin tipi MF: Yama evresi, plak evresi, tümör evresi, eritrodermi evresi olmak üzere 4 evreden oluşan klasik tiptir.
  • Yama evresi: Erken yama evresinde tek veya çok sayıda turuncudan kırmızıya değişen renklerde ve farklı boyutlarda ve sınırları kesin olarak belli olan kepek şeklinde deri seviyesiyle aynı hizada lezyonlar gözlenir. Genelde vücudun kapalı yerlerinde ortaya çıkan lezyonlar kaşıntılı ve kaşıntısız olabilir, zaman zaman ortaya çıkıp kaybolabilir. Bu evrede ve ikinci evre olan plak evresinin erken döneminde MF tanısının konulması oldukça güçtür.
    
  • Plak evresi / Mikozik evre: Yama evresini takiben başlayabileceği gibi doğrudan plak evresi ile de başlayabilir. Keskin sınırlı deri hizasında lezyonlardan kabarık, kırmızıdan kahverengiye değişen renklerde lezyonlar görülebilir. Yama evresindeki gibi kapalı bölgelerde başlayan lezyonlar baş, boyun ve kol – bacaklara yayılabilir. Şiddetli kaşıntı ile birliktelik gösteren lezyonlar kendiliğinden gerileyebilir.
    
  • Tümör evresi: Plak evresini takiben başlayabileceği gibi doğrudan tümör olarak da ortaya çıkabilir. Bu evredeki lezyonlar vücudun herhangi bir yerinde olabileceği gibi en çok  yüz ve kıvrımlı vücut bölgelerinde görülür. Ülserlerin yaygın görüldüğü bir evredir. Bu evrede sistemik belirtiler lezyonlara eşlik edebilir.
    
  • Eritrodermi evresi: Mikozis fungoidesin diğer evre lezyonlarını takiben ortaya çıkabileceği gibi direkt eritrodermi evresi olarak da ortaya çıkabilir. Basmakla solan kırmızı lezyonların yüz tutulumu yapması aslan yüzü görünümüne neden olur. Lezyonlara çok şiddetli kaşıntı ile birlikte ateş, kilo kaybı ve iştahsızlık gibi sistemik bulgular eşlik eder. Lezyonlar el içi ve ayak tabanına kadar yayılabilir. Alopesi adı verilen kılkıran hastalığı, ektropion adı verilen alt göz kapağının dışa dönmesi ve tırnak distrofisi denilen tırnağın orta hattında yarılmalar eşlik edebilir.
    
• Foliküler musinozis (pilotropik mikozis fungoides): Folikülotropik mikozis fungoides olarak bilinen türde akneiform lezyon adı verilen deri içine girinti yapan lezyonlar, komedon denilen kıl köklerinde ortaya çıkan siyah noktalar, yama ve lezyonlar ile etkilenen bölgelerde kıl kaybı gözlenir. Yüz, gövde ve kolların en çok etkilendiği hastalıkta şiddetli kaşıntı gözlenir. Klasik tür mikozis fungoidese göre daha agresif seyirli bir hastalıktır.
• Pagetoid retikülozis (Woringer-Kolopp): Vücudun %5’ inden azını tutan tek, keskin sınırlı, psoriasis denilen sedef hastalığına benzeyen yama ve plaklar genelde kol ve bacakların gövdeye uzak bölgelerinde ortaya çıkar. Lezyonlar yavaş büyür, deri dışı tutulum çok nadirdir. Hastalığın gidişatı çok iyidir.
• Palmoplantar mikozis fungoides: Avuç içi ve ayak tabanı tutulumu klasik tıp mikozis fungoides vakalarında da gözlenebilir. Ancak başka bölgede tutulum yokken avuç içi ve ayak tabanında lezyonların ortaya çıkması durumunda palmoplantar mikozis fungoides tanısı konur. Yuvarlak ve hiperpigmente lezyonlar ile küçük su toplamaları ve siğillere benzer yapılar eşlik edebilir. Lezyonlar sadece avuç içi ve ayak tabanında sınırlı kalabilmekle beraber kollara ve bacaklara doğru yayılım da gösterebilir.
  
• Granülomatoz gevşek deri sendromu: Çok nadir görülen bir tür olup, deri kıvrımlarında ortaya çıkan lezyonlarla kendini gösterir. Daha çok koltukaltı ve kasık bölgesinde ortaya çıkan hastalık kadınlarda daha çok görülür. Genelde çok iyi seyirli bir hastalıktır.
• Hipopigmente – Hiperpigmente mikozis fungoides: Koyu tenli kişilerde ve çocuklarda yaygın görülen hipopigmente mikozis fungoides, normal ten renginden daha açık lezyonlarla kendini gösterir. Nadiren görülen hiperpigmente lezyonların yaygın olması durumunda melano eritrodermi adı verilir.

Mikozis Fungoides Belirtileri Nelerdir?

Mikozis fungoidesin belirtileri evrelere göre değişmekle birlikte genel olarak;

1. Tek ya da çok sayıda pembe – turuncudan kırmızı – kahverengiye değişen renklerde lezyonlar
2. Vücutta sınırları belli kızarıklıklar
3. Kaşıntı
4. Egzama ya da mantar benzeri deri döküntüleri

Şeklinde kendini göstermektedir.

Lenf nodu ve organ tutulumu olan ileri evre mikozis fungoides olgularında ise ateş, iştahsızlık, terleme, kilo kaybı gibi sistemik bulgular görülebilir. 

En sık tutulan organlar olan akciğer, karaciğer ve dalak tutulumu sonucunda bu organlara ait belirtiler ortaya çıkabilir.

Mikozis Fungoides Nedenleri Nelerdir?

Mikozis fungoidesin ortaya çıkış nedenleri altında yatan sebepler bilinmemekle birlikte bazı etkenlerin rol oynadığı düşünülmektedir. 

Genetik faktörler, uzun süreli kimyasal temas, bazı virüs türleri ve bazı çevresel faktörler hastalıktan sorumlu tutulmuştur.

Özellikle sitomegalovirusun (CMV) mikozis fungoides hastalarında sıklıkla tespit edilmesi bu virüs ile mikozis fungoidesin ilişkisi olabileceğini düşündürmektedir.

Mikozis Fungoides Teşhisi

Deri lezyonları ile doktora başvuran hastadan detaylı bir hasta öyküsü alınır; lezyonların ne kadar zamandır olduğu, ne zaman başladığı, kaybolup tekrar ortaya çıkma durumu sorgulanır. 

Aile öyküsünün sorgulanması da önemlidir, bu hastalık belirtilerini gösteren aile üyeleri olup olmadığı sorgulanır. 

Sonraki aşamada detaylı bir fizik muayene ile lezyonların bölgeleri, kabarıklık durumu, renkleri incelenir. Lenf nodları ve diğer organların tutulumunun tespiti için bu yapıların muayenesi yapılır. 

Tam kan incelemesi ve çevresel kan yayması yapılarak mikozis fungoidese ait kan hücrelerinin görüntülenmesi sağlanabilir. Biyokimyasal testler yapılarak bazı belirteçler araştırılabilir.

Evreleme yapılması için bilgisayarlı tomografi (BT) ve pozitron emisyon tomografisi (PET – CT) çekilir. PET – CT görüntüleme yönteminde radyoaktif madde damar yolu ile verilerek tutulum olan organların tespiti sağlanır.

T hücre gen rearanjmanı incelemesi bir diğer tespit yöntemidir. Bunun için Southern blot yönteminde jel elektroforezde DNA parçalarının görüntülenmesi sağlanır. PCR (polymerase chain reaction) yönteminde ise monoklonal T lenfositler çoğaltılarak gözlenir.

Kesin tanı için derideki lezyonlardan deri biyopsisi yapılır. Alınan dokularda yapılan histolojik ve immünolojik çalışmalar yapılır. 

Immunohistokimyasal  (hücre ya da dokuda özel bir proteini ya da hücreyi arama tekniği) olarak mikozis fungoidesin köken aldığı T hücrelerinin incelenmesi gerekir. Erken dönemlerde sonuç çıkmayacağı için belli aralıklarla 5 – 6 kere biyopsi yapılarak takip edilmesi uygun olacaktır.

Mikozis Fungoides Tedavisi

Mikozis fungoideste tedavi seçenekleri çoktur. Uygulanacak tedavi rejimi hastanın durumuna, hastalığın evresine göre seçilebilir.

Erken evre olgularda lezyon üzerine uygulanan kortizon, prednizon, deksametazon gibi kortikosteroid içeren kremler kaşıntı, ağrıyı azaltır. Lezyonlar üzerine uygulanan tretionin, isotretionin, adapalen ve tazaroten gibi retinoik asit türevleri cilt yenilenmesini hızlandırarak lezyonların tedavisine yardımcı olur. 

Ayrıca lezyon içerisine direkt olarak kortizon enjeksiyonu da uygulanabilir.  

Fototerapi uygulaması da erken evre mikozis fungoides olgularında tedavi seçeneğidir. UVB (ultra viyole b) fototerapi uygulaması sadece yama döneminde etkiliyken, yama ve plak evresinde ise PUVA (Psoralen Ultra - Violet A) Fototerapi kullanılır. 

Daha yaygın lezyonlarda radyoterapi kullanılabilir. 

Topikal tedavilere yanıt vermeyen hastalarda mekloroetamin, karmustin tercih edilebilir.

İleri evrelerde fotoferez, mono - kemoterapi ya da poli – kemoterapi rejimleri uygulanabilir. Tedaviye direnç gösteren hastalarda interferon ve retinoidler tedaviye eklenir.

Mikozis Fungoides Tedavi Edilmezse

Mikozis fungoidesin erken evrelerde tespit edilip tedavi edilmesi tedavi sürecini kolaylaştırır. İleri evrelerde lenf doku tutulumu ve organlara yayılım gözlenebilir. 

Erken evrelerde sadece kaşıntı görüntü nedeniyle rahatsızlık görülse de lenf nodu ve organ tutulumu olan ileri evrelerde iştahsızlık, ateş, kilo verme gibi sistemik belirtiler ortaya çıkabilir.

En yaygın deri lenfoması olan mikozis fungoides olgularının %3 – 5’inde Sezary sendromu gelişebilir. Sezary sendromunda deri dökülmesi, ödem ve şiddetli kaşıntı ile birlikte alopesi (kılların dökülmesi), lenfadenopati (lenf bezlerinin anormal şekilde şişmesi), avuç içi ve ayak tabanında derin çatlaklar ve karaciğer ile dalakta büyüme gözlenir.

Sezary sendromunda hastalığın gidişatı oldukça kötüdür, tanı anından itibaren ortalama yaşam süresi 2 – 4 sene kadar kısa bir süredir. Hastalık sürecinde fırsatçı enfeksiyonlar gelişmesi ya da Sezary sendromunun daha agresif seyirli bir lenfomaya dönüşmesi nedeniyle hasta kayıpları gözlenir.

Hamilelikte Mikozis Fungoides 

Mikozis Fungoides tanısı almış hastaların hamile kalması ya da gebe kadınlarda mikozis fungoides tanısı verilmesi çok nadir görülmüştür. 

Hamilelik sürecine bir etkisi olmadığı düşünülmekle birlikte günümüz mevcut durumunda yeterli veri mevcut değildir.

Gebe ve mikozis fungoidesli hastalarda kortikosteroidler, retinoik asit türevleri kullanılması riskli olabileceği için tedaviye PUVA (Psoralen Ultraviolet A) Fototerapi ve UVB (ultraviyole b) fototerapi ile devam edilir. Doğum sonrasında rutin tedavi uygulamasina dönüş yapılır.

Bebeklerde ve Çocuklarda Mikozis Fungoides 

20 yaş altında mikozis fungoides görülmesi çok yaygın olmamakla birlikte bu dönemdeki deri lenfomalarının büyük çoğunluğunu mikozis fungoides oluşturur. 

Hipopigmente mikozis fungoides ve pagetoid retikülozisin Woringer – Kolopp tipi çocukluk döneminde en sık görülen mikozis fungoides türleridir. 

Çocukluk döneminde görülen mikozis fungoides  olgularının  çoğu deri tutulumu gösteren başka hastalıkları taklit ettiği için tanı konulmasında gecikmeye sebep olur. 

Tespit edildikten sonra evrelemeye göre uygun tedavi rejimi seçilir.

Mikozis Fungoides için Hangi Doktora Gidilmeli?

Mikozis fungoides deri lenfomasıdır, T hücreli deri lenfomaları içinde en yaygın görülen türüdür. 

Deride lezyonlar, kızarıklıklar, kaşıntı belirtileri görülmesi ve bunların geçmemesi durumunda Deri ve Zührevi Hastalıklar (Cildiye) uzmanına başvurulması gerekir. 

Erken evre mikozis fungoides olgularında deri ve zührevi hastalıklar uzmanının tedavisi yeterli olabilirken, lenf nodu ve organ tutulumu görülen olgularda Deri ve Zührevi Hastalıklar uzmanı, Onkoloji uzmanı ve Radyoloji uzmanının beraber çalışması gerekebilir.