İshal

İshal (Diyare) Nedir?

İshal (diyare) değişik nedenlere bağlı oluşan, bir gündeki dışkılama sayısının (ortalama 2-3 kez veya daha fazla) ve dışkı miktarının (en az 200 gram) normalden daha fazla olma hali, kıvamının ise sulu olması haline denir. Kısacası anormal şekilde sıvı ve sık dışkılama olayıdır.

İshal, sıvı kaybı artmıştır ve elektrolit kayıplarına neden olabilen bir sendromdur. İshal hastalık süresine göre akut veya kronik ishal olmak üzere ikiye ayrılır. İshalin mekanizmasına göre ozmotik (bağırsak lümeninde tam emilimi gerçekleşmemiş fazla miktarda materyal bulunması) veya sekretuvar (bağırsak epitel hücrelerine iyon geçişi sonucu gerçekleşir) şeklinde sınıflandırılabilir. İshalin ağırlığına göre, tutulum gösterdiği yere göre ve seyrine göre ince bağırsak ve kalın bağırsak tipi ishal olarak gruplandırılabilir. Aynı zamanda dışkı özelliklerine göre de sulu, yağlı, kanlı olacak şekilde sınıflandırabiliriz.

Akut ishal 2 haftadan daha kısa süren ishaldir. Eğer 2-4 hafta arası sürüyorsa persistan ishal denir. 4 hafta veya daha fazla sürüyorsa kronik ishal denir. Akut ishallerin en sık nedeni infeksiyöz (enfeksiyon yapan) ishallerdir. Bunlara bakteriler, parazitler ve virüsler sebep olabilir.

Kronik ishalde infeksiyöz sebepler dışında başka nedenler de vardır. Bu infeksiyöz olmayan ishal nedenlerine örnek olarak bağırsak hastalıkları, pankreas hastalıkları, malabsorbsiyon (kötü sindirim ve emilim olayı), yenilen gıdalar, ilaçlar, psikolojik faktörler, besin alerjileri verilebilir.

İshal (Diyare) Belirtileri

İshalde sıvı dışkılama en fazla görülen belirtilerden biridir. Bunun yanında hastada acil dışkılama isteği ve dışkısını tutamama gibi belirtiler görülebilir.

İshal de en sık görülen belirtilerden biri bulantı ve kusmadır. Bazı toksinlerin (vücutta zehir etkisi oluşturan madde) hazır alınmasıyla oluşabilir. Özellikle besin zehirlenmelerinde sık olarak karşımıza çıkmaktadır.

İshalde sık görülen bir diğer belirti karın ağrısıdır. İnce bağırsak tipi ishallerde genellikle göbek etrafında görülür ve bu ağrılar aralıklarla gelir ve kramp tarzında ağrı oluşturur. En fazla infeksiyöz ishallerde belirgindir. Kalın bağırsak tipi ishaller de genellikle karnın alt kısımlarında görülür.

İshalde sıklıkla karşılaşılan bir diğer durum ise vücut sıcaklığında artıştır. Ateş düşük, orta, yüksek derecelerde görülebilmektedir.

İshalde aynı zamanda yorgunluk, kas ağrısı (miyalji), baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık, boğaz ve kulak ağrısı, dil kuruluğu, karın distansiyonu (şişkinlik, gerginlik), bağırsaklarda meydana gelen hareketlilik ve sesler, dışkıda kan, sıvı kaybı nedeniyle de kilo kaybı da görülebilmektedir.

Özellikle bebekler ve küçük çocuklarda görülebilen bir diğer belirti dehidrasyon yani çok fazla sıvı kaybıdır.

İshal (Diyare) Nedenleri Nelerdir?

İshal, enfeksiyonlara bağlı ve enfeksiyonlara bağlı olmayan nedenlerle ortaya çıkar.

Kavun, incir, kuru üzüm gibi yiyecekler ve alkol, yüksek kafein içerikli içecekler, tatlandırıcılar gibi yiyecek ve içeceklerin yapısına bağlı olarak hastalık oluşturmadan meydana gelebilir. Çok ciddi sonuçlara yol açabilecek hastalıklar da ishale neden olmaktadır. Örneğin tümörler (maligniteler) gibi ciddi hastalıklar ishale neden olabilmektedir.

Çoğu enfeksiyona bağlı ishaller, kontamine (yabancı madde etkisiyle enfekte olma) yiyecek ve suların alınmasıyla ortaya çıkar. Bakteriler , virüsler ve parazitler çok fazla sebep olabilmektedir. Virüsler ise ishalin en sık etkenidir. Virüslere örnek olarak adenovirüsler, rotavirüslar (çocuklarda kış aylarında ishalin en sık nedenidir), astrovirüs, norwalkvirüs verilebilir. Bakterilere örnek olarak e.coli, clostridium difficile, salmonella, shigella bakterileri verilebilir. Parazitlere örnek olarak entamoeba histolytica, giardia intestinalis parazitleri verilebilir.

• Enfeksiyona bağlı ishal: Kontamine sular ve besinler (yumurta, mayonez, kabuklu deniz ürünleri, balık, dana eti, krema ve pasta) bulaşmada çok büyük rol oynar.
• Enfeksiyona bağlı olmayan ishal: Bağırsak hastalıkları, pankreas hastalıkları, malabsorbsiyon (emilim bozukluğu), pelvik hastalıklar, sinir sistemi hastalıkları, besin alerjisi, yenilen gıdalar, bazı içecekler, ilaçlar, karaciğer hastalıkları gibi örnekler verilebilir.

İshal (Diyare) Teşhisi

İshalli hastada ilk başta genel durumu gözden geçirmemiz gerekir. İshalin ciddiyeti ve ne kadar sıvı kaybedildiği araştırılır. En başta hastanın iyi bir öyküsü (anamnez) alınır. Yaşadığı yer, mesleği, son dönemde yapmış olduğu seyahatler, şikayetleri, öz geçmişi, soy geçmişi, başka hastalığın varlığı, kullandığı ilaçlar, geçirmiş olduğu ameliyatlar gibi durumlar sorulur. Fizik muayene bulguları kaydedilir. Örneğin ağız veya dil kuruluğu, solgunluk gibi durumlar kaydedilir. Hastanın laboratuvar incelemeleri (kan, dışkı, kusmuk, balgam) yapılır. Hastadan kan testleri ve dışkı testleri istenir. Hastadan görüntüleme ve endoskopik girişim istenebilir. Bunlar ishal hastalığı tanısının temelini oluşturmaktadır.

Hastanın öyküsünü alırken ulaşılabilecek durumlar vardır ve bu durumlar tedaviyi yönlendirme açısından önemlidir. Bunlara örnek olarak susama hissi, halsizlik, kilo kaybı gibi durumlardan tedavi yönlendirilebilir. Mesela hastanın dışkısında kan görülmesi enfeksiyona bağlı bir ishal olduğunu düşündürüp ona göre yönlendirebilir. Hastanın ishalinin çok sulu olması sekretuvar ishal olduğunu doktora düşündürebilir.

İshal için önemli olan bir diğer bilgi ise, defekasyon (dışkının dışarı atılması) sıklığı ve dışkının yoğunluğudur.

Hastanın doktoru fizik muayeneyle ağır ishal olup olmadığını anlayabilir. Nabız sayısına bakarak ve kan basıncındaki ani değişiklikler hacim konusunda doktora bilgi verebilir. Karın muayenesinde yol gösteren durumlar bağırsak seslerinin olması, karnın şişkin veya gergin olmasıdır.

Hastanın kan testleri istenerek tedavi ona göre planlanabilir. Örnek olarak virüslerin sebep olduğu bir ishalde lökosit (beyaz küre-akyuvar) sayısı normal olabilir ama bakteriyel ishallerde lökosit artışı (lökositoz) saptanabilir. Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için ve elektrolitleri (hücre içindeki ve dışındaki iyonlar: sodyum, klorür, potasyum gibi) istenir. İshalin durumunu saptamak için bunlar yapılabilir.

Hastanın dışkısı doktora tanıda önemli bilgi sağlayacağı için incelenir. Dışkıda kan olması bazı mikroorganizmalarla infeksiyonu, maligniteleri, iskemiyi (kan akışında azalma durumu) düşündürür. Eğer ishal bol hacimliyse hastanın ince bağırsağının tutulduğu düşünülür.

Dışkı lökositi pozitifse inflamatuvar ishali destekler. Pozitif olduğu için dışkı kültürü yapılmalıdır. Bazı durumlar için ELISA testi yapılabilir. (Clostridium difficle toksin A ve B için)

Genel olarak doktorunuzun isteyeceği laboratuvar incelemeleri: Hematokrit (kandaki kırmızı kan hücrelerinin oranı) lökosit sayısı, BUN ve kreatin (böbreklerin ne kadar iyi çalıştığını göstermek için), elektrolitlerdir. Uzamış ishal olgularında ise, açlık kan şekeri, tam idrar tahlilleri istenebilir.

İshal (Diyare) Tedavisi

İlk olarak sıvı ve elektrolit tedavisi yapılmalıdır. Çünkü ishalin tedavisinde ki en önemli amaç ishalin önlenmesi ve hastanın kaybettiği sıvıyı, elektrolitleri yerine konmasıdır. Bu ise normal sıvıyla yada ORS denilen oral rehidratasyon sıvısı ile sağlanmaktadır. İshalde verilecek oral sıvı elektrolit olarak sodyum, potasyum, klor içermelidir ve bunlara ek olarak şeker içermelidir. Sıvı açığını kapatmak için aynı zamanda tuzlu ayran ve tuzlu çorba verilebilir. Dışkı genel olarak sulu kıvamdaydı ve buna şekil vermek amacıyla hastalara patates, buğday, şehriye, pirinç, tuzlu kraker, muz , yulaf ezmesi verilebilir gıdalardır.

Antimikrobiyal tedavi hastanın hastalık süresini ve bir gündeki ishal sayısını kısaltır. Kinolonlar, çocuklarda TMP/SXT kullanılır. Direnç varsa bunlara kinolon yerine seftriaksonlar, çocuklarda ise sefiksim tercih edilir.

Virüsler sadece semptomatik (belirtilere yönelik) olarak tedavi edilir.

Parazitlerle oluşan ishaller hastada antiparaziter ilaçlarla tedavi edilir.

Probiyotikler (bağırsak düzenleyiciler) ishallerin önlenmesinde çok fazla faydalı olduğu oraya konmuştur.

Semptomatik tedavide ise ateş varsa ateşi düşürmek, bulantı kusma varsa hastada antiemetik tedaviler örnek verilebilir.

İshal (Diyare) Tedavi Edilmezse

İshalde etkene özgül olan komplikasyonlar gelişebilir. Genel bu komplikasyonlara örnek olarak elektrolit bozuklukları (sodyum, klor, magnezyum, potasyum), hastanın çok fazla sıvı kaybetmesi (dehidratasyon), çevresel damarların genişlemesiyle oluşabilen ve burada kan toplanmasıyla oluşan çöküntü tablosu (kollaps) ve hastanın serum bikarbonat düzeyinde azalma ile kan ph’sında düşme (metobolik asidoz) görülebilir.

Kollaps küçük çocuklarda ve yaşlılarda görülebilen bir komplikasyondur. Çok ciddi derecede ishali olan hastalarda da sık görülme olasılığı yüksektir.

Ciddi ishal komplikasyonlarından bir diğeri de kussmaul solunumudur (derin ve hızlı nefes). Bu durumda genelde hastada metobolik asidoz da düşünülüp tedavi ona göre planlanmalıdır.

Elektrolit eksikliklerinden olan potasyum iyonun eksikliğine bağlı (potasyum 3 mEq/l altına indiği zaman) olarak bazı komplikasyonlar görülebilir. Bunlar aşırı yorgunlukla, kas güçsüzlükleriyle kendini gösterebilir.

Aynı zamanda uyku sırasında ortaya çıkan solunum yetersizliği (hipoventilasyon), bağırsağın bir kısmında veya tamamında hareket bozukluğu (paralitik ileus), kalp ritminde değişiklikler (st segmenti çökmesi, belirgin U dalgası, T dalgası negatifliği), hipovolemik şok (kan veya sıvı miktarının %20 den fazla kaybı) görülebilir.

Yani ishal tedavi edilmezse ölüme kadar olabilen hastada çok ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Özelikle tifo hastalığında görülen ishal bağırsak perforasyonuna kadar ilerleyebilme özelliğine sahiptir. Şiddetli kusma da özefagial (yemek borusu) yırtılmalarına sebep olup hastada ciddi komplikasyonlara yol açar.

Aynı zamanda enfeksiyona bağlı olan ishallerin komplikasyonları olarak; hemolitik üremik sendrom (kılcal damar kanama sonucu anemi, trombositopeni ve akut böbrek yetmezliğiyle tanınır), reiters sendromu (eklemlerde inflamasyon), guillain barre sendromu (sinir sistemiyle ilgili hastalık), septik artrit (eklemin süpüratif inflamasyonu) ve irritabl bağırsak sendromu (kalın bağırsağı etkileyen hastalıktır) görülmektedir.

İshalli hastalığa bağlı olarak özellikle de 1 yaşından daha küçük çocuklarda yılda yaklaşık olarak 70-140 ölüm meydana gelebilmektedir.

İshale (Diyare) Ne İyi Gelir?

İshali önlemede yapılması gereken temiz su kaynağının sağlanması, içilen suların klorlanması, kaynatılması (zararlı mikroorganizmların ölmesi için), ya da filtreler ile süzülmesi. Yenilen yiyeceklerin iyi pişirilerek tüketilmesi bir diğer önemli durumdur. Salataların uygun şekilde hazırlanması, az pişmiş olan deniz ürünlerini tüketmemek gerekir. İçecek kutularının veya şişelerinin dış kısmında kalan suya hastalık etmenleri bulaşmış olabilir bundan dolayı bunları açmadan önce iyi silinmeli ve iyi kurutulmalı ki hastalık etmeni bulaşmasın.

En önemli durumlardan bir tanesi de el yıkamadır. Yani uygun hijyenik önlemler alınması insandan insana yayılımı kontrol etme açısından önemlidir.

Bebeklerin anne sütünü emmeye devam etmesi ishali önleme açısından önemlidir.

İshalde ki amaç bağırsakların çalışma şeklini düzeltmeye çalışmaktır. Bundan dolayı lifli ve posalı yiyecekler tüketirse hasta, bağırsaklarının çalışma mekanizması düzelebilir. Pirinç lapası veya suyu, soyulmuş elma, patates püresi veya haşlaması, ayran ve yoğurt, muz, havuç başlıca ishali kesmeye yarayan gıdalardır.

Halk arasında iyi bilinen yöntemlerden ise örnek verilirse: Türk kahvesiyle limon karışımı, maden suyu, haşlanmış patates, çay limon karışımı, ve bitkisel olarak Meryem hort bitkisi kullanılmaktadır.

İshal olan biri yaygın inanışın tam tersi bolca su içmelidir. Su içmek, ishal ile kaybedilen sıvıyı vücuda geri sağlar ve dehidrasyonu (aşırı sıvı kaybı) önler.

İshale (Diyare) Ne İyi Gelmez?

Çok fazla kafeinli içeceklerin tüketilmesi veya kafeinli yiyeceklerin tüketilmesi bağırsak hareketlerini çok fazla artırdığından ishale sebep olur. Aynı zamanda sarımsak, soğan, acı biber, baharatlı yemekler, süt, yoğurt, fast food, karpuz, kavun, yeşil sebzeler (brokoli, maydonoz, salatalık), kızartma (patates kızartması) ishal olan hastanın bağırsak hareketlerini daha fazla artıracağından dolayı iyi gelmez.

Hastalar başlangıçta süt ve süt ürünlerinden uzak durmaları gerekmektedir çünkü laktoz intoleransı (laktoz sindirilemediği zaman kalın bağırsağa geçerek şişkinlik ve ishal yapma durumu) gelişebilir.

İshal (Diyare) İlaçları

Enfeksiyona bağlı ishallerde de enfeksiyona bağlı olmayan ishallerde de mutlaka doktora muayene olduktan sonra doktor kontrolünde ilaç kullanılmalıdır. Hastanın tek başına ilaç kullanmaması gerekir çünkü bu daha kötü sonuçlara, komplikasyonlara, yanlış ve kendine göre ilaç kullanımı hastalığı daha fazla kötüye götürebilir.

Etkenlerine göre ilaçlar farklılık göstermektedir.

Genel olarak kullanılan ilaçlar şu şekildedir:

• Ciprofloxacin
• Trimetoprim/sulfametoksazol
• Ampisilin
• Metronidazol
• Doksisiklin
• Tetrasiklin

Klinikte daha çok kullanılan ilaçlar: Kinolonlar, seftriakson, makrolidler, 3.kuşak sefalosporinlerdir.

İlaçlar ishalin etkenine göre verilir. Etkenler ise bakteriler, parazitler ya da virüsler olabilir.

Hamilelikte İshal (Diyare)

Hamilelikte ishal olmasının temel nedenlerden bir tanesi gıdalara karşı daha hassas olunmasıdır. Hamile kadınların beslenme alışkanlıkları değiştiğinden dolayı midelerini bozup ishale sebep olabilir. Hamilelik sırasında alınan vitaminler ishale sebep olan bir diğer unsurdur ve hormonal değişimlerden dolayı yine ishale sebep olabilecek etkenlerdendir.

Çocukta İshal (Diyare)

İshal çocuklarda sık görülen bir durumdur. Çocukluk çağı ölümlerin sebepleri arasındadır.Çocuklarda viral nedenlerin içinde en sık görülen virüsler; rotavirüs, astrovirüslerdir.

Kış aylarından çocuklarda görülen ishalin ek sık nedeni rotavirüstur.

Çocuk hastalarda kusma semptomları 3 - 4 gün görülebiliyorken ishal 7 - 10 gün sürebiliyor. Daha küçük çocuklarda baktığımızda dehidrasyonun daha sık olduğunu görüyoruz.

Bebeklerde İshal (Diyare)

Rotavirüs orta ağır şiddette hastalığa yol açabilir ve bebeklikte de çok sık görülebilir.

Bebeklerde ishali önlemenin en önemli yolu anne sütüdür. Su tüketimleri yetişkinlerde olduğu kadar bebeklerde de çok önemli bir önlemdir. Bazı gıdalar (şekerli), hazır sütlerden kaçınılmalıdır.

Bebek dezenfekte edilmeli hijyen kurallarına dikkat edilmelidir. İshallerin çoğu bu hijyen kurallarında ki sıkıntılardan ortaya çıkmaktadır. Bebek pudraları uzman bir doktora danışılmadan kullanılmamalıdır.

İshalin belirtileri varsa (kusma, ateş, sıvı kaybı, dışkıda kan) vakit kaybetmeden doktora başvurulmalıdır.

İshal (Diyare) için hangi doktora gidilmeli?

Yetişkin hastalar ishal hastalığı için Gastroenteroloji bölümüne gitmelidir. Bu bölümün alternatifi olarak Dahiliye (İç Hastalıkları) bölümüne gidebilirler.

Çocuk hastalar Pediatri (Çocuk Hastalıkları) bölümüne gitmelidir.

Genel olarak dışkının kanlı olması, kusmuğun kanlı olması veya sarı-yeşil renkte olması durumlarında doktora başvurulmalıdır.

Ayrıca sıvı kaybından dolayı; kişinin göz küreleri çökük olabilir, kendini çok fazla halsiz hissedebilir, ağzı ve dili kuru olabilir (dili kuru olduğundan soluk görülür) bu gibi durumlarda da beklemeden doktora başvurmalıdır.

Özellikle çocuklarda ve bebeklerde idrarda koyulaşma görülürse ve idrar yapmada azalma fark edilirse doktora başvurulmalıdır.

Kısacası her yaş grubunda ishale ek olarak ateşin eşlik etmesi (38.5 derecenin üzerinde olması), sıvı kaybına neden olan bir diğer durum olan kusmanın eşlik etmesi, dışkının kanlı olma durumu, genel durumun kötüye gitmesi, çok şiddetli olarak karın ağrısının eşlik etmesi, ishalin 3 günden daha fazla uzama durumlarında ilgili bölümdeki doktora başvurulması gerekmektedir.