Hiperemezis Gravidarum

Hiperemezis Gravidarum Nedir? 

Hiperemezis gravidarum denilen klinik durum gebede şiddetli kusmalar ve bitmek bilmeyen bulantı hissiyatı durumudur. Bulantı kusma gebeliğin ilk ayından sonra genellikle 6. Haftadan itibaren doğal olarak görülebilen bir durumdur. Bu bulantı ve kusmalar bazen gebenin normal beslenmesini kısmen etkilese de gebe ve bebek için genellikle zararsızdır. Hiperemezis gravidarumda ise bu şiddetli bulantı ve kusmalar günler boyunca devam eder, ilaç tedavisine yanıtsız kalır, kilo kaybına neden olur ve gebenin günlük yaşantısını çok olumsuz etkiler.

Hiperemezis gravidarum yani gebeliğin şiddetli bulantısı dünyadaki gebe kadınların binde dördünü (4/1000) etkiler. Genellikle ilk gebeliği olanlarda, yüksek sosyokültürel seviyeye sahip kadınlarda, aşırı kilolu gebelerde ve çoğul gebelik yaşayan kadınlarda daha sık görülür.         

Hiperemezis Gravidarum Belirtileri Nelerdir?

Hiperemezis gravidarum gebelerde ciddi sağlık sorunlarına neden olabilecek çok önemli bir sağlık sorunudur. Bu şikayetler genellikle gebeliğin 6. haftasında başlayıp 20.haftalarda son bulur. Ancak bazı gebelerde gebeliğin ilerleyen aylarında da devam edebileceği unutulmamalıdır. Hiperemezis gravidarum teşhisi konulan gebelerde görülen belirtiler şunlardır;

• Şiddetli kusma ve geçmeyen bulantı hissi
• Kokulara ve tatlara karşı hassasiyet artışı
• Kabızlık
• Hastalığın şiddetine göre değişen kilo kayıpları
• Ciddi sıvı ve elektrolit kayıpları
• Kusma ve bulantıya bağlı beslenme sorunları (gebe su dahi içmekte zorlanır)
• Halsizlik, günlük işleri yapamamak
• İdrara çıkma sayısında azalma
• Şiddetli baş ağrısı, baygınlık hissi, uyku hali
• Sarılık, tansiyon düşüklüğü
• Taşikardi (kalp atışının hızlanması), çarpıntı
• Ciltte solukluk ve cilt derisinde gerginlik kaybı
• Vitamin eksiklikleri
• Duygusal ve fiziksel stres

Hiperemezis Gravidarum Nedenleri Nelerdir?

Bulantı genellikle tüm gebelerde görülebilen bir durumdur. Sabahları daha sıklıkla görülmekle beraber günün her saatinde bulantı ve kusma meydana gelebilir. Hiperemezis gravidarumun neden olan faktörler için birçok teori varken kesin olan bir neden bilinememektedir. Hormonlar, kişisel yapı, genetik, bebek cinsiyeti ve sayısı Hiperemezis gravidarumun nedenleri için öne sürülen bazı faktörlerdir. Bu nedenler arasında kesinliği en yüksek olan faktör genetiktir.

• Genetik: Ailesinde hiperemezis gravidarum görülen kadınlarda gebelikte Hiperemezis gravidarum gelişme riski daha fazladır.
• Östrojen ve HCG hormonları: Hamilelik sırasında artan östrojen ve HCG (human Chorionic Gonadotropin) hormonlarının aşırı derece artışı ya da gebenin bu hormonlara karşı aşırı duyarlı olması sonucunda hiperemezis gravidarum gelişebilir.    

Hiperemezis Gravidarum Risk Faktörleri

Hiperemezis gravidarum için kesin nedenlerle olmamakla beraber görülme riskini arttıran birçok etken bulunmaktadır. Bu risk faktörlerine sahip gebelere hiperemezis gravidarum açısından dikkat edilmelidir.

Hiperemezis gravidarum hastalığı için risk faktörleri temel olarak şunlardır;

• Mol gebelik (üzüm gebeliği) ve Çoğul gebelik: Mol gebelik ve çoğul gebeliklerde gebelikte üretilen HCG seviyesinin normalden daha fazla olması nedeniyle gebede hiperemezis gravidarum gelişme riski atış gösterebilir.
• Tiroit hormonları: Tiroit hormonları hiperemezis gravidarum teşhisi konan gebelerde yüksek seviyede bulunmuştur. Gebelikte artan HCG hormonunun tiroit hormon üretimini tetiklemesi ile gebede tiroit hormonu artışı görülebilir. Gebede meydana gelen bu tiroit hormonu artışı hiperemezis gravidaruma neden olabileceği gibi bu belirtileri daha da şiddetlendirebilir.
• Migren: Migren hastalığı olan kadınlar kokulara ve tatlara daha hassas olabilecekleri için hiperemezis gravidarum riski bu hastalarda daha fazladır.
• Doğum kontrol hapı kullanımı: Doğum kontrol hapı kullanımı öyküsü olan kadınlarda kokulara ve tatlara karşı hassasiyet gelişme riski olabileceği için bu hastalarda hiperemezis gravidarum açısından daha riskli olabilmektedir.
• Daha önceki gebeliklerde hiperemezis gravidarum öyküsü: Daha önceki gebeliklerde hiperemezis gravidarum geçirmiş kadınlar diğer gebelere kıyasla hiperemezis gravidarum açısından daha fazla risklidir.
• Bebek cinsiyeti: Kız bebeğe gebe olan kadınlarda hiperemezis gravidarum riski daha fazladır.
• Anormal şekilde olan mide hareketleri
• Astım ve alerjiler
• Helikobakter pilori enfeksiyonu (Mide ülseri)
• Aşırı sosyal strese maruz kalma
• Epilepsi
• Sigara maruziyeti
• Yüksek tansiyon

Hiperemezis Gravidarum Teşhisi ve Tanı yöntemleri

Hiperemezis gravidarum hastalığının teşhisinde çoğunlukla fizik muayene ve anamnez yani tıbbi öykü yeterlidir. Ancak bulantı kusmaya ve diğer şikayetlere neden olabilecek başka hastalıkları dışlamak için bazı ek testlere ihtiyaç duyulabilir.

• Fizik muayene ve tıbbi öykü: İyi bir fizik muayene ve tıbbi öykü hiperemezis gravidarum teşhisinde çoğu zaman yeterli olmaktadır. Kadın doğum polikliniğine başvuran hastalar genellikle kendilerinin düzenli olarak kontrole gittiği kadın doğum uzmanına başvurmaktadır. Bu nedenle hastanın bilgileri, doğum haftası ve diğer önemli bilgiler hekim tarafından sistemde kayıtlıdır. Ancak yeni bir hekime başvuru yapılmışsa öncelikle gebenin bilgileri, gebelik haftası, daha önceki düşük ya da sağlam gebelik sayısı, daha önceki canlı doğum sayısı, daha önceki gebeliklerdeki düşük sayısı ve yaşayan çocuk sayısı not edilir. Daha sonra hastanın şikayetleri tekrardan ayrıntıya girilerek sorgulanır. Şikayetlerin hastayı ne kadar etkilediği oldukça önemlidir. Ailesinde ya da daha önceki gebeliklerinde bu tarz şikayetlerin olup olmadığı öğrenilir. Ayrıca hastanın tansiyonu ve kilosu ölçülerek değerlendirilir. Bu hastalarda yemek yeme çabasına rağmen su içme de dahi zorlanma olduğu için kilo kaybı görülür.
• Ultrasonografi: Ultrasonografi yönteminde ses dalgaları kullanılarak annenin karnındaki bebek ve bebeğin beslenmesini sağlayan damarlar ile ilgili incelemeler yapılır.
• Kan tahlili: Gebede bulantı, kusma ve diğer şikayetlere yol açabilecek diğer hastalıkların dışlanması için kan tahlillerine başvurulabilmektedir. Hastanın kanındaki şeker miktarı, üre- azot miktarı, tiroit hormonları, karaciğer enzimleri ve enfeksiyon belirteçleri olan (CRP ve ESR) gibi değerlere bakılarak değerlendirme yapılır.
• İdrar tahlili: İdrar tahlili de diğer hastalıkları dışlamak için kullanılan yöntemlerden birisidir.
  

Hiperemezis Gravidarum Teşhisinde Dışlanması Gereken Hastalıklar

Hiperemezis gravidarum hastalığındaki görülen ciddi şikayetler diğer bazı hastalıklarda da görülebileceği için bazı tetkiklerle ayırıcı tanı yapılabilir. Bu sayede gebede oluşabilecek daha olumsuz klinik tabloların önüne geçilmeye çalışılır. Bu hastalıklardan bazıları şunlardır;

• İdrar yolu iltihapları
• Karaciğer iltihapları (Hepatit)
• Beyin zarı iltihapları (Menenjit)
• Sindirim sistemi iltihapları (Gastroenterit)
• Apandisit
• Safra kesesi iltihapları (Kolesistit)
• Pankreas iltihabı (Pankreatit)
• Karaciğer yağlanması
• Ülser
• İnce ya da kalın bağırsaklarda tıkanıklık (ileus)
• Tiroit hormon fazlalığı (Tirotoksikoz, Graves hastalığı)
• Addison hastalığı
• Paratiroit hormon fazlalığı (Hiperparatiroidizm)
• Diyabetik ketoasidoz
• Mol gebelik (Üzüm gebeliği)
• Antibiyotik kullanımı

Hiperemezis Gravidarum Tedavisi ve Bakım Planı

Hiperemezis gravidarum her hastada aynı derecede görülmez. Bazı hastalarda ayaktan ilaçsız tedavi yeterli olabilirken bazı hastalarda ilaç tedavisi ve hastane yatışı gerekebilmektedir. Gebenin genel durumu iyi ise ve şikayetleri çok şiddetli değilse hastaya ilaç tedavisi gerekmeden ayaktan tedavi yapılır. Durumu orta şiddetteki hastalarda ise ilaç ve serum tedavileri uygulanarak evde yatak istirahatı verilebilir. Daha ciddi vakalarda ise hastaneye yatış yapılmalıdır. Çünkü hem annenin hem de bebeğin sağlığı tehlike altında olabilir. İyi ve planlı bir tedavi ile hem şikayetlerin süresi ve şiddeti azaltılabilir hem de annede gelişebilecek komplikasyonların önüne geçilebilir. Tedavi ve bakım planında asıl önemli nokta doğru hasta için doğru tedaviyi uygulamaktır. Çünkü her hastanın şikayetlerinin sebebi farklı olabilir.

Hiperemezis gravidarum tedavi ve bakım planında yapılabilecek bazı yöntemler şöyledir;

• Diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri: Beslenme şekli hiperemezis gravidarum tedavisinde önemli bir yer almaktadır. Zaten tat/ koku hassasiyeti  ve şiddetli bulantıları olan gebeye bulantıyı tetiklemeyecek hafif besinler verilmelidir. Karbonhidrat içerikli besinlerden zengin, yağ ve asit içerikli besinlerden fakir bir beslenme programı uygulanmalıdır. Yağlı besinler mide içeriğinin ince bağırsaklara geçişini yavaşlatır, portakal gibi besinler de asit oluşumunu arttırdığı için beslenme de bu besinleri kısıtlamak gereklidir. Karbonhidratlara ek olarak proteinden zengin besinler de hiperemezis gravidarum olan hastalarda şikayetleri azaltabilmektedir. Bunlara ek olara hastalar az ölçeklerde öğün sıklığını arttırmalıdırlar. Bu sayede bulantıların şiddeti azaltılabilmektedir. Ayrıca bazı besinlerin ve bazı kokuların bulantıyı ve kusmayı arttırabileceğine dikkat edilmeli ve bu besinlerden uzak durulmalıdır. Hastalara fındık, hafif yemekler, kuru baklagiller, tuzlu bisküviler genellikle önerilen besinlerdir. Bunun yanında gerekiyor ise hastaya psikolojik destek verilmelidir.   
• Psikolojik destek: Yetersiz tedavi uygulanan ya da tedaviye yanıt alınamayan gebeler fiziksel ve psikolojik olarak çok ağır travmalar yaşayabilir. Depresyon ve anksiyete ile karşı karşıya kalınabilir. Bu durumda gebeye yeterli destek sağlanmadığı takdirde hasta gebeliği sonlandırmayı bile düşünebilir. Anne adayı meydana gelen şiddetli kusma ve bulantı hissi nedeniyle beslenemeyip, su dahi içemediği için bebeğini kaybedeceğini düşünebilir ve bu durumdan kendini suçlayabilir. Bu kendini suçlama travmasına ek olarak halsizlik ve tükenmişlik gebede ölüm korkusunu oluşturabilir. Bütün bu noktalar ele alındığında gebeye gerekli psikolojik destek sağlanmalıdır. Unutulmamalıdır ki gebede meydana gelen bu psikolojik travma ve stres önlendiğinde hiperemezis gravidarum da tedavi edilebilir.
• Vitamin desteği: B6 (Pridoksin) ve B1 (tiamin) vitaminleri hiperemezis gravidarum görülen gebelerde kullanılan temel vitaminlerdir. Özellikle B6 vitamininin hiperemezis gravidarum belirtilerini önemli ölçüde azalttığı görülmüştür.
• İlaç tedavisi: İlaç tedavisinde en çok kullanılan ilaç grubu antiemetik yani kusmayı önleyici ilaçlardır. Ancak gebeler bebeklerine zarar gelmesinden korktukları için ilaç kullanmayı reddedebilirler. Ayrıca antihistaminik ilaçlar, fenotiyazinler ve B6 vitamini gibi ilaçlarda kullanılmaktadır.
• Damar içi serum tedavisi: Şiddetli kusmalardan dolayı meydana gelen sıvı ve elektrolit kayıplarının tedavisinde serumlar kullanılmaktadır. Annede görülen çoğu şikayet şiddetli kusma sonucu meydana gelen sıvı ve elektrolit kaybına bağlıdır. Kaybedilen sıvıyı yerine koymak tedavinin en önemli basamaklarından biridir. Sodyum, potasyum, klor gibi vücut için hayati elektrolitlerin yanı sıra B1 vitamini gibi önemli vitaminler de takviye olarak verilebilir. Ayrıca evde serum tedavisi uygulanmaya devam edilecek ise hastanın damarına katater takılır. Bu sayede olası bir hastane enfeksiyonu riskinin önüne geçilebilir.
• Beslenme desteği: Şiddetli bulantı ve kusma nedeniyle ağızdan beslenemeyen gebelere çeşitli tüpler ile beslenme desteği sağlanmalıdır. Bunun için parenteral ya da entereal beslenme yöntemleri kullanılır. Parenteral tedavi hastaya damar yoluyla besin maddeleri verilmesidir. Enteral beslenme ise mideye (nazogastrik tüp) ya da ince bağırsaklara (nazojejunal tüp) besin maddelerinin direkt olarak iletilmesidir. Bu tedavi yöntemindeki amaç annedeki kilo kaybını önlemek ve hem annede hem de bebekte meydana gelebilecek olumsuz etkilerin önüne geçmektir.  
• Hipnoz: Hipnozun hiperemezis gravidarum görülen gebelerde başarılı sonuçlar verdiği kaydedilmiştir. Bu tedavide birinci etki sinir sistemini baskılayan bir relaksasyon yani gevşeme yapması, ikinci etki ise hipnotik telkinlerle şikayetlerin azaltılmasıdır.
• Akupunktur: Çin tıbbından çok eski çağlardan beri kullanılan tedavi yöntemlerinden biridir. Hiperemezis gravidarum da akupunktur tedavisinde kullanılan bölge el bileğinin iç tarafında 4-5 cm mesafede olan perikardiyum-6 noktasıdır. Bu nokta bulantı, kusma ve mide rahatsızlıklarının tedavisinde kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalar sonucunda akupunktur uygulanan hastalarda bulantı ve kusma şikayetlerinde önemli derecede azalma görülmüş ancak besin alma noktasında bir farklılık görülmemiştir.  

Hiperemezis Gravidarum İlaçları

Hiperemezis gravidarum kullanılan bazı ilaç grupları şunlardır;

• Antiemetikler: Antiemetik ilaçlar gebeliğin erken dönemlerinde gebelerde bulantıyı önlemede kullanılan ilaçlardır. Ancak bebeğe herhangi bir olumsuz etkisi olmaması için 12-14.haftalardan önce bu ilaçların kullanımından sakınılmalıdır. Hiperemezis gravidarum tedavisinde kullanılan antiemetik ilaçlar başlıca şunlardır;
  1. Klorpromazin
  2. Proklorperazin
  3. Prometazin
  4. Trimetobenzamid
  5. Ondansetron
  6. Droperidol
• Antihistaminik ilaçlar ve antikolinerjik ilaçlar: Antikolinerjik ve antihistaminik ilaçlar da hiperemezis gravidarum tedavisinde bulantıyı önlemede kullanılabilmektedir. Bu grupta kullanılan ilaçlar genellikle şunlardır;
  1. Meclizen
  2. Dimenhidrinat
  3. difenhidramin
• Metoklopramid: Bulantı ve kusmalarda kullanılan ilaçlardan birisi de metoklopramid ilacıdır. Ancak uyuşukluk, sersemlik gibi bazı yan etkileri görülebilmektedir.  

Hiperemezis Gravidarum Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Hiperemezis gravidarum hastalığında gerekli tedavi uygulanmadığı takdirde hem gebe için hem de bebek için çok ciddi durumlar gelişebilmektedir. Hem annenin hem de bebeğin hayatı riske girebilir.

• Gebe için riskler: Şiddetli bulantı ve kusmaya bağlı oluşan ciddi sıvı ve elektrolit kaybı başta olmak üzere diğer etkiler tedavi edilmediği takdirde anne adayında çok ciddi riskler gelişebilir. Anne adayı için gerçekleşebilecek risklerden bazıları şunlardır;
  1. Demir eksikliği anemisi
  2. B1 eksikliği nedeniyle Wernicke korsakoff ensefalopatisi
  3. Santral pontin myelinolizis
  4. Şiddetli kusmaya bağlı yemek borusunda mallory-weiss yırtığı
  5. Bilinç kaybı, bayılma
  6. Havale geçirme
  7. Sıvı ve elektrolit kaybına bağlı böbrek fonksiyonlarında bozulma ve sodyum düşüklüğü
  8. Solunum güçlüğü (Pnömomediastinum)
  9. Sıvı kaybına bağlı kan pıhtılaşması ve hayati organlara pıhtı atması
  10. Derin ven trombozu, pulmoner emboli
  11. Depresyon ve travma sonrası stres bozuklukları
  12. Kas güçlüzlüğü
• Bebek için riskler: Hiperemezis gravidarumda ciddi derecede bir klinik durum söz konusu olmadığı sürece genellikle bebekler için bir risk olmaz. Ancak çok ciddi klinik tablolarda şiddetli kusmadan dolayı sıvı ve elektrolit kaybına ek olarak annenin beslenmekte zorluk çekmesi bebek için de bazı risklere neden olmaktadır. Bebek için risklerden bazıları şunlardır;
  1. Erken doğum riski
  2. Düşük doğum ağırlığı
  3. Klinik APGAR skorlamasında düşük skor
  4. İnmemiş testis
  5. Down sendromu (Trizomin 21)
  6. Sinir sistemi hasarlanması

Hiperemezis Gravidarum Hastaları Nelere Dikkat Etmelidir?

Hiperemezis gravidarum hastaları şikayetlerini hafifletmek için bir takım yöntemlere başvurabilir. Bu yöntemler hem anne için hem de bebek için oldukça önemli noktalardır. Çünkü hiperemezis gravidarum mutlaka kontrol altına alınması gereken klinik durumdur. Hastaların ve hasta yakınlarının dikkat etmesi gereken noktalardan bazıları şunlardır;

• Hastalar midelerini rahatsız etmeyecek besinler tüketmelidir. Karbonhidrat ve proteinden zengin besinler ile beslenmeye özen gösterip, yağlı ve asitli besinlerden uzak durmalıdırlar. Muz, pirinç, elma püresi gibi hafif besinler hastanın sindirimini rahatlatır. Ayrıca tuzlu bisküviler ve zencefil içerikli gıdalar bulantıyı hafifletmede yarar sağlayabilir.
• Öğünlerin miktarı küçültülmeli, hastalar az ve sık beslenmelidir.
• Bol sıvı tüketilmelidir. Ayrıca kafeinsiz sıvılar içmeye özen gösterilmelidir.
• Mide bulantısını tetikleyici besin maddelerine dikkat edilmelidir. Bu besinlerden uzak durulmalıdır. Ayrıca unutulmamalıdır ki aç bir midenin bulantıyı tetikleyebileceği unutulmamalıdır.
• Temiz hava almak bulantıyı azaltmaya oldukça yardımcı olabilir. Gün içinde hava koşulları izin veriyorsa camları açıp temiz hava almaya ve akşamları yürüyüşe çıkmaya özen gösterilmelidir.
• Hamilelik boyunca alınan vitamin takviyelerini kullanırken ilaçları alma esnasında bulantı hissi oluyorsa ve bu dayanılamayacak derecedeyse bu vitaminleri almanın başka yolları hekime danışılarak öğrenilmelidir.
• Kusma olayı her gebelikte normal bir durumdur. Kusma olayından sonra ağız çalkalanmalıdır. Bu sayede tekrar bir kusma oluşma riski azaltılmış olur.
• Doktora başvuran hastalar bulantıyı önlemek için doktorun önerdiği ilaçlar dışında başka ilaçları asla kullanmamalıdır. Bazı ilaçların bebek için oldukça tehlikeli olabileceği asla unutulmamalıdır.
• Anne adayı şiddetli bulantı kusma nedenli sıvı ve elektrolit kaybı nedeniyle ciddi derecede fiziksel ve ruhsal çöküntü yaşar. Kendisi ve bebeği için ölüm korkusuna kapılır. Bu konuda anne adayının eşi ve yakınları psikolojik destek içinde olmalıdır. Anne adayına moral vermelidir. Asla yalnız olmadığını hissettirilmelidir. 

Hiperemezis Gravidarum için Hangi Doktora Gidilir?

Hiperemezis gravidarum genellikle bebeği etkileyen bir durum olmasa da gebede ciddi sorunlara yol açabilen ve asla atlanmaması gereken bir durumdur. Gebelikte görülen normal kusma ve bulantı ciddi derecede artmışsa, kusma ve bulantı durmuyorsa, anne beslenmekte zorluk çekiyorsa, şiddetli baş ağrısı ve baş dönmesi yaşıyorsa ya da hiçbir belirti olmamasına rağmen ailesinde ve/ veya daha önceki gebeliklerinde hiperemezis gravidarum öyküsü varsa acilen bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanına başvurulmalıdır.