Noonan Sendromu

Noonan Sendromu Nedir?

Noonan Sendromu, kişinin düzgün bir şekilde büyüme ve gelişmesini engelleyen bir genetik bozukluktur. Noonan Sendromu farklı kişileri farklı derecelerde etkileyebilmektedir. Bu sebeple kişi doğduğu andan itibaren bu sendroma sahip olsa da hastalığa özgü belirtilerin çoğunu göstermeyerek ileri yaşta tanı alabilir. Noonan Sendromu, 1/1000 ila 1/2500 oranında görülmektedir. 

Noonan Sendromu olan kişilerde bazı hastalıklar ve klinik tablolar daha sık ortaya çıkmaktadır. Bu hastalıklar ve özellikler kişinin vücudunun pek çok bölgesini etkileyebilir. Etkilenen kişilerde görülen başlıca sıkıntılar şu şekildedir:

Kalp Rahatsızlıkları

• Kalp Kapakçığı Sorunları: Noonan Sendromu’nda en çok rastlanan kalp kapakçığı sorunu, kalbin sağ odacığından kirli kanı akciğerlere gönderen akciğer atardamarı ile sağ odacık arasında bulunan kapakçığın daralmasıdır.  Akciğere yeterince kan gidememesi ve sağ odacıkta bu kanın birikmesi ile sağ odacıkta genişleme ve yetmezliğe sebep olur. Bu sorun Noonan Sendromu’na sahip kişilerde tek kalp sorunu olabileceği gibi bu sendroma sıklıkla birkaç kalp hastalığı birden eşlik eder.
• Kalp Kasında Kalınlaşma: Farklı kalp sorunlarına bağlı olarak veya kendiliğinden oluşabilen hipertrofik kardiyomiyopati, Noonan Sendromlu kişilerde sağlıklı kişilere oranla daha sık görülür. Kalınlaşan kalp kası sebebiyle kalbin odacıkları daralır, kalbin kasılması sağlıklı şekilde gerçekleşebilirken gevşemede sorunlar yaşanır, toplardamarlardan gelen kan odacıklara gerektiği gibi boşalamaz. Bu durum kişinin özellikle akciğerinde ve bacaklarında ödeme sebep olur. 

Bu sağlık sorunu, kalp yapısındaki farklı bozukluklarla birliktelik gösterebilir. Örneğin her iki odacığı birbirinden ayıran yapıda bozukluklar olmasıyla temiz ve kirli kan karışabilir Bu durum halk arasında kalpte delik  olarak bilinmektedir. Kişinin vücuduna pompalanan kan, oksijensiz kanla karıştığı için vücuda yeterli oksijeni sağlayamaz ve kişinin fiziksel kapasitesi ciddi anlamda kısıtlanabilir.

• Kalpte Ritim Bozukluğu: Kalpte ritim bozuklukları tek başına görülebildiği gibi yapısal kalp sorunlarıyla birlikte ve hatta onlara bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Noonan Sendromu’ndan muzdarip kişilerin büyük çoğunluğunda kalp ritim bozuklukları tespit edilir.

Kemikler Ve Büyüme

Noonan Sendromu’na sahip kişiler, gerekli tedavi ile normal boya sahip erişkinler olabilseler de sendromun etkileri sebebiyle boy kısalığı riskiyle karşı karşıyadırlar. Doğum anında boyu normal olan bebekler büyürken beklenen gelişimi göstermez. Noonan Sendromu’na sahip kişilerde sıklıkla ergenliğin geç başlaması ile karşılaşılır. Bu durumda çocukta ergenliğe bağlı olarak boy sıçraması görülmesi gereken yaşlarda da beklenen uzama gerçekleşmez. Ağız ve dudaklarında yapısal bozukluklar görülen çocuklar beslenme zorlukları yaşayabilir ve gerekli besini alamayabilir. Bu durumda beslenememe sebebiyle boy kısalığı meydana gelebilir.

Kemiklerin kısa kalması da boy kısalığı üzerine etkili olmaktadır. Kemiklerde uzamayı sağlayan büyüme faktörü, Noonan Sendromuna sahip bireylerde yetersiz düzeylerde kalmaktadır. Büyüme faktörü tedavisi ile kişiler normal boya sahip olabilseler de kısa boy Noonan Sendromu’na sahip bireyler arasında yaygındır. 

Kas Ve İskelet Sistemi

Noonan Sendromu, kas ve iskelet sisteminin yapısını etkileyebilmektedir. En sık görülen kas iskelet sorunları şu şekildedir:

• Göğüs kafesinin ortasında bulunan ve kaburgaların eklem yaptığı iman tahtası göğüste öne yükselmiş veya basık vaziyette bulunuyor olabilir. Bu kemiğin göğüste öne çıkmış yerleşimde olmasına yelken göğüs, içe basık şekilde yerleşimine kunduracı göğsü adı verilir. 
• Meme uçları arasındaki mesafe artmış, memeler göğsün ön bölgesi yerine daha kenarlara yerleşmiş olabilir
• Boyun kısa, sırt ile boyun arasındaki kas fazla kasılmış durumdadır.  Boyunda, deri katlantıları her iki yanda kalınlaşmaya sebep olabilir, bu yapıya perdeli boyun adı verilir.

Mental Kapasite

Noonan Sendromu’na sahip kişilerin çoğu sağlıklı bilişsel kapasiteye sahip olsa da öğrenme güçlüklerine sağlıklı kişilere oranla Noonan Sendromlularda daha sık rastlanmaktadır. Bu öğrenme güçlükleri doğrudan öğrenme becerileri ile ilişkili olabileceği gibi, bazı durumlarda işitme ve görme bozuklukları öğrenme sürecini olumsuz etkilediği için ortaya çıkabilmektedir. 

Görme Bozuklukları

Noonan Sendromu’na sahip kişilerde, sağlıklı kişilerden daha sık görüldüğü bilinen görme bozuklukları şunlardır:

• Katarakt
• Miyop
• Hipermetrop
• Astigmat (bulanık görmeye sebep olan göz merceği bozukluğu)
• Şaşılık
• Nistagmus (göz titremesi) (Gözün sağa sola kısa bir çizgide hızlı ve istemsiz hareketler yapması, görsel odaklanmayı zorlaştırır.)

İşitme Bozuklukları

Noonan Sendromlular, sinir sisteminin ve iç kulaktaki kemiklerin yapısal bozuklarına bağlı olarak görülen işitme sorunları açısından, sağlıklı kişilere göre daha yüksek risk altındadır.

Kanama Bozuklukları

Kanamanın durmasında rol oynayan trombosit isimli kan hücreleri, Noonan Sendromu’na sahip bireylerde genellikle düşük miktarlarda bulunmaktadır. Bu durumda sağlıklı kişilerde daha kısa sürelerde duran kanamalar, sendroma sahip bireylerde daha yüksek miktarlarda kan kaybı gerçekleşmesine sebep olur. Kişilerin yaralanma durumlarına karşı temkinli olması gerekir.

Böbrekle İlgili Ve Genital Sorunlar

Üreme ve boşaltım sistemi Noonan Sendromu’ndan etkilenebilmektedir. Bu sistemlerde Noonan Sendromu’na bağlı olarak şu sorunlar izlenebilir:

• Testis: Bebekler yeni doğduğunda testisleri henüz testis torbasına yerleşmemiş olabilir. Bu durum özellikle erken doğan bebeklerde normal karşılanırken Noonan Sendromu’nda doğum sonrasında aradan zaman geçmesine rağmen testisler yerine inmeyebilir. Bu duruma kriptorşidizm adı verilir.
• Ergenlik: Noonan Sendromu’ndan etkilenen hem erkek hem de kız çocuklarda ergenlik gecikebilir.
• Doğurganlık: Kadınlarda doğurganlık sıklıkla Noonan Sendromu’ndan etkilenmezken erkeklerde inmemiş testislerin yaratabileceği sağlık sorunları kısırlığa veya çocuk yapmak için yardımcı üreme tekniklerine gereksinim duyulmasına yol açabilir.
• Böbrek: Böbrekte görülen yapısal bozukluklar Noonan Sendromu’na sahip bireylerde daha sık görülebilmektedir. Noonan Sendromu’na sahip kişiler arasında böbrek sorunları sağlıklı kişilerden biraz daha yaygındır.

Deri Sorunları

Noonan Sendromu’na sahip kişilerin derilerinde renk değişiklikleri, sütlü kahve lekeleri görülebilmektedir. Kan damarlarının iyi huylu tümöral büyümesi olan hemanjiyomlarla, Noonan Sendromlu kişilerde doğum lekesi görünümünde karşılaşılabilir.

Noonan Sendromu Belirtileri Nelerdir?

Noonan Sendromu’na sahip kişiler farklı özellikler gösterebilmektedir. Noonan Sendromlu bireylerin bazıları doğuştan karakteristik görünüme sahiptir. Noonan Sendromu olan bebeklerin dış görünümünde sıklıkla izlenen özellikler şunlardır:

• Gözler: Gözlerin birbirine uzaklığı normalden fazladır. Gözler aşağı çekiktir ve göz kapağı düşüktür. Gözün renkli kısmı (iris) açık mavi ya da yeşildir. Noonan Sendromu’nun göz bulguları tipiktir ve hastanın teşhisinde yardımcı olur.
• Kulaklar: Kulaklar düşük yerleşimlidir ve kulak kepçeleri arkaya kıvrıktır.
• Burun: Burun kökü basıktır. 
• Baş: Normalden büyüktür ve alın çıkıntılıdır. Saç çizgisi düşüktür, boyunda yele görüntüsü oluşur.
• Cilt: İncedir.

Noonan Sendromu’na sahip kişiler bebekliklerinde ve çocukluklarında sağlıklı görünüme sahip olabilirler. Bu durum teşhisin gecikmesine ve hatta çocuklarında Noonan Sendromu’nun ciddi belirtileri görüldüğünde teşhis almalarına sebep olabilmektedir. Noonan Sendromu’nun belirtileri tipik olarak kişi büyüdükçe belirgin hale gelmektedir.

Noonan Sendromu Nedenleri Nelerdir?

Noonan Sendromu, cinsiyet kromozomu dışındaki kromozomların üzerinde yer alan genler ile taşınmaktadır. Yani kadın ve erkeklerin bu sendromdan etkilenme oranları yaklaşık olarak eşittir. Şimdiye kadar, mutasyonları Noonan Sendromu’na sebep olan dört gen belirlenmiştir: PTPN11, SOX1, RADF1 ve KRAS. Bu isimlerle anılan gen bölgelerinin biri veya bir kaçının mutasyona uğramış olması kişide Noonan Sendromu’nun görülmesine sebep olmaktadır. 

Farklı genlerde meydana gelen mutasyonlar klinik durumun ve belirtilerin farklı olmasında etkendir. Genlerin sadece bir kopyasında mutasyon görülmesi, Noonan Sendromu’nun ortaya çıkması için yeterli olmaktadır. Bu sebeple Noonan Sendromu otozomal baskın olarak anılmaktadır.

Noonan Sendromu teşhisi konan kişilerin yaklaşık yarısında PTPN11, %20’sinde SOS1, %10-15’inde RADF1, %5’inde KRAS genlerinde mutasyon tespit edilmiştir. Noonan Sendromu belirtisi gösteren ve klinik tanı almış kişilerin %10 ila 15’inde bilinen genetik mutasyonlara rastlanmamaktadır. Bu durum, Noonan Sendromunun henüz saptanamamış genetik mutasyonlarla aktarılabildiğini göstermektedir. Noonan Sendromu’na sahip kişinin anne veya babasında da Noonan görülebileceği gibi, anne veya babanın üreme hücrelerinde meydana gelen genetik mutasyonlar, kendilerini etkilemeyen bir sendromun çocukta ortaya çıkmasına sebep olabilir.

Noonan Sendromu Teşhisi

Noonan Sendromu’nun tipik yüz görüntüsüne sahip olan ve Noonan Sendromu ile ilişkilendirilmiş belirli kalp rahatsızlıklarına sahip kişilere genetik test uygulanarak Noonan Sendromu teşhis edilebilmektedir. Bazı kişilerde Noonan Sendromu neredeyse hiç belirti vermez, bu kişilerin çocuk ve torunlarında ise tipik Noonan belirtileri olabilir. Noonan Sendromu teşhis edilen bireylerin akrabalarının genetik taramasının yapılması Noonan Sendromu’nun teşhis edilmesini sağlayabilir.

Noonan Sendromu ile ilişkilendirilmiş dört gen bölgesi bulunmaktadır. Bu gen bölgelerindeki mutasyonların ayırt edilebilmesi için moleküler genetik inceleme yapılması gerekir. Noonan Sendromu’na sahip kişilerin kromozomlarının mikroskoptaki görünümü sağlıklı bir kişininki ile aynıdır. Laboratuvarlarda genlerin şifreleri çözülerek sağlıklı genlerle karşılaştırıldığında şifrelerde genin sağlıklı işlev görmesini engelleyecek mutasyonlar tespit edilirse kişi moleküler genetik test sonucu Noonan Sendromu tanısı almış olur. 

Belirtileri sebebiyle muayene edilerek Noonan Sendromu teşhisi almış bireylerin %10 ila 15’inde genetik testler sağlıklı sonuç vermektedir. Bu durum Noonan Sendromu ile ilişkili olan bazı gen bölgelerinin henüz farkında olmadığımız anlamına geliyor olabilir. Noonan Sendromu’nda görülen sağlık sorunlarının ortaya çıkma mekanizmaları hala araştırılan bir konudur.

Noonan Sendromu Tedavisi

Noonan Sendromu’na sebep olan genlerin kişinin vücudunda düzenlenmesi bugünün koşullarında mümkün olmadığı için Noonan Sendromu’nun tam olarak tedavi edilmesi mümkün değildir. Noonan Sendromu’ndan muzdarip kişilere uygulanan yaklaşım sendromun sebep olduğu hastalıkların tedavi edilerek sendromun yönetilmesidir. Noonan Sendromu sebebiyle görülen hastalıkları tedavi eden doktorun karşısındaki hastanın genel sağlık durumuna hakim olması ve tedavide bunu göz önünde bulundurması gerekir. Noonan Sendromu’ndan muzdarip kişilerin, aynı sağlık sorunlarını yaşayan diğer kişilerden daha üst basamaklarda uzman tedavisi almaları gerekebilmektedir.

• Kalp Hastalıkları: Kalp kapakçıklarında daralma sorunu ciddi boyutlarda ise ameliyat gerekebilmektedir. Bu durumda tedavi kardiyovasküler cerrahi biriminde planlanır. Kalpteki ritim bozuklukları gibi durumlarda ise kardiyoloji bölümü ilaç tedavisi uygulayabilmektedir.
• Büyüme Gerilikleri: Endokrinoloji bölümü, vücuttaki hormonların miktarı için gerekli testleri yaparak büyüme geriliği ve diğer gelişimsel sorunların altında yatan hormonal sebeplerin ortaya çıkarılmasını sağlar. Noonan Sendromu’na sahip bebek üç yaşına gelene kadar boy uzamasının yılda en az üç kere kontrol edilmesi gerekir. Boy uzaması normalin altında kalan çocuklarda büyüme hormonunun vücuttaki miktarına göre hormon yerine koyma tedavisi uygulanarak boy uzaması sağlanabilir.
• Öğrenme Güçlükleri: Öğrenme güçlüklerinin sebebinin açığa çıkarılması ve kişiye en iyi öğrenebileceği şekilde bireyselleştirilmiş eğitim programı uygulanması öğrenme güçlüklerinin aşılmasında etkilidir.
• Görme ve İşitme Bozuklukları: Görme ve işitme bozukluklarının erken teşhis ve tedavisi, çoğu durumda bozukluğun ilerlemesini önlediği gibi çocukların görme ve işitme bozukluklarına bağlı olarak öğrenme güçlüğü yaşamasının önüne geçer. Çocuklara en az yılda bir işitme, iki yılda bir görme keskinliği testi yapılması önerilmektedir. Çoğu görme bozukluğu gözlük kullanımı ile düzeltilebilirken katarakt gibi bazı sorunların tedavisi cerrahi işlem gerektirmektedir.
• Kanama Bozuklukları: Noonan Sendromu’ndan muzdarip kişilere verilebilecek ilaçlar ve uygulanan işlemler, kişilerin kanamaya eğilimli olması sebebiyle sağlıklı kişilere göre farklılık göstermektedir. Kişinin trombosit sayısının çok düşük olduğu durumlarda, kanamaya sebep olacak işlemlerden önce pıhtılaşma sağlayıcı ilaç verilmesi veya trombosit nakledilmesi gerekebilir. Alternatif tıp amaçlı yapılan hacamat gibi işlemler kanamanın durmaması sebebiyle kişinin ölümüne sebep olabileceğinden kişilere doktor kontrolü olmadan işlem yapılmamalıdır. Başvurulan, diş hekimleri dahil tüm hekimler muayeneden önce kişide Noonan Sendromu olduğu konusunda bilgilendirilmelidir.
• Genital Sorunlar: Erkek çocuklarda testislerin torbaya yerleşmesi gerçekleşmezse, testislerin vücuttan cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir. Ameliyat gerekli olduğunda genellikle kişinin testisleri vücudundan çıkarılmakta ve kişi kısır olmaktadır.
• Psikoloji: Noonan Sendromu’nun belirtileri kişinin hayatını olumsuz etkileyebilmekte ve sendroma sahip kişiler ve yakınlarının psikolojik durumları bozulabilmektedir. Noonan Sendromu’nun tipik görüntüsüne sahip çocuklar çevreleri tarafından dışlanabilmektedir. Sendromun sebep olduğu sağlık sorunları kişinin zamanının çoğunu hastanede geçirmesine sebep olabilmekte, Noonan Sendromu’na sahip erkekler kısırlık ve cinsel işlev bozukluğu yaşayabilmektedir. Bu durumlarda kişinin destek gruplarına katılması ve psikologlardan destek alması psikolojik durumunu düzelterek hayat kalitesini yükseltebilir.

Noonan Sendromu Tedavi Edilmezse

Noonan Sendromu’nun iyileşmesini sağlayacak bir tedavi bulunmamaktadır. Kişide Noonan Sendromu olduğu teşhis edilmeden kişi hayatını sürdürebileceği gibi, Noonan Sendromu’na bağlı olarak ortaya çıkan ciddi sağlık sorunları kişinin yaşamını tehlikeye sokabilmektedir. Noonan Sendromu’nda görülen şikayetler kişilere göre farklılık göstermektedir. Noonan Sendromu’nun farklı kişilerde farklı şiddetlerle görülmesinin sebebi  tam olarak bilinmemektedir.

Noonan Sendromu ile beraber görülen kalp hastalıklarının tedavisiz kalması kişinin yaşam kalitesini azaltan ve erken ölüme sebep olan en önemli etkendir. Noonan Sendromu’na sahip kişilerin kan sulandırıcı olarak bilinen pıhtılaşma önleyici ilaçları kullanması, ciddi kanamalara sebep olabilir. Noonan Sendromu’nun erken teşhis edilmesi ve kişinin sağlık taramasından geçirilmesi, yaşam kalitesinin artırılmasını sağlamaktadır. Kişide ciddi sağlık sorunlarına yol açmayan Noonan Sendromu, çocuğuna mutasyonlu gen aktarılması durumunda çocukta hayati sorunlara yol açabilir. 

Noonan Sendromu’na Ne İyi Gelir?

Noonan Sendromu’nun hayatı tehdit etmeyen belirtilerinin de ciddiye alınması ve Noonan Sendromu’ndan şüphelenildiğinde uzmana başvurulması gerekir. Kişi sendromdan ciddi anlamda etkilenmese de ailesinde ileride doğacak çocuklar Noonan Sendromu’na sahip olabilir ve bu sendromdan hayati derecede etkilenebilir. Noonan Sendromu teşhisi almış kişiler doktor kontrollerini ihmal etmemeli, doktor önerilerinin dışına çıkmamalıdır. Belirtiler ortaya çıktığında not alınmalıdır, bazı belirtiler sürekli görülmez ve doktor kontrolüne kadar geçen zamanda unutulabilir. Kontroller ve tedaviler vaktinde yapılmalıdır, gecikilmesi sağlık sorunlarının ciddileşmesine sebep olabilmektedir.

Noonan Sendromu’na Ne İyi Gelmez?

Kişiler, Noonan Sendromu’ndan muzdarip olduğunu kendisine tıbbi müdahale yapacak olan herkese belirtmelidir. Bu durumdan haberi olan bir doktorun reçetesinde yazmayan hiçbir ilacı kullanmamalıdır. Sağlıklı kişilerin vücudunun kaldırabildiği ilaçlar ve tıbbi müdahaleler özellikle kanama sorunları sebebiyle Noonan Sendromu’na sahip bireylerde ölümcül olabilir. Alternatif tıbbın kullanılması düşünüldüğünde mutlaka yaptırılmak istenen işlem uzman hekime danışılmalı ve uygun görülmemesi halinde uygulanmamalıdır. Hacamat gibi kanamaya sebep olan işlemler Noonan Sendromu’na sahip bir birey için ölümcül olabilir.

Noonan Sendromu İlaçları

Somatropin, büyüme hormonunun yerine koyulması için Noonan Sendromu’na sahip kişilerin çoğuna uygulanmaktadır. Hastalar Noonan Sendromu’na bağlı olarak görülen farklı sağlık sorunlarında ilaç tedavisi alabilseler de Noonan Sendromu’nun teşhisi sebebiyle kişiye verilmesi gereken başka bir ilaç bulunmamaktadır.

Noonan Sendromu İçin Hangi Doktora Gidilmeli?

Noonan Sendromu genetik geçişli olduğu için kişinin genetik akrabalarında Noonan Sendromu’nun tespit edilmesi halinde ailedeki çocuklar ve gebelerin anne karnındaki bebekleri Noonan Sendromu ihtimali ile doktor kontrolünden geçmelidir. Ayrıca ailede Noonan Sendromu’nun belirtilerini gösteren bireyler genetik danışmanlık almalıdır.  Sendrom bu kişilerde ciddi sağlık sorunlarına yol açmadan, sahip olabilecekleri çocukları hayati derecede etkileyebilir. Ailesinde Noonan Sendromu görülen kişilerin genetik test yaptırmaları, çocuk sahibi olacaklarında doğum öncesi kontrollerde durumun doktora bildirilmesi ve bebeğin yakın takibi önemlidir.

Noonan Sendromu ile genetik ve aile danışmanlığı, pediatri, kadın hastalıkları ve doğum bölümleri özellikle ilgilenmekte iken sendromlu bireyin yaşayabileceği sorunlar ile her branş karşılaşabilmektedir. Kalp rahatsızlıkları Noonan Sendromlu bireylerde ön planda görülen sorunlardandır. Kardiyoloji ve kardiyovasküler cerrahi, Noonan Sendromu’na bağlı olarak gelişen pek çok şikayetin giderilmesinde aktif rol almaktadır.