Rahim Ağzı Kanseri

Rahim Ağzı Kanseri Nedir?

Kadınların iç genital organlarının merkezinde rahim (uterus) bulunur. Normal yerleşimi, leğen kemikleri içinde kalan bölge olan pelvistir. Normal durumda, idrar torbasının üzerine yaslanmış vaziyette durur, arka komşusu ise rektumdur (anal kanal ya da makat olarak bilinen bağırsağın son bölümü).

Rahimin kadın bedeninde işlevi esas olarak gebelikte bebeğin gelişimidir. Aynı şekilde, kadınların adet kanamaları da rahmin iç yüzündeki hücre tabakasını dökülmesi ve yenilenmesi sırasında görülür. Rahim, rahim ağzı (serviks) bölgesi ile vajinaya açılır. Bu sayede rahimdeki bebek vajinadan doğar. Rahim ağzı, dış cinsel organlardaki vajinal açıklıktan ortalama 15-16 cm ileride bulunur, dışarıdan el ile ulaşılması mümkün olmayan nitelikte ve oldukça sert, kaslı bir yapıdır. Bu sayede rahmin vajinal açıklıktan dışarı çıkmamasına ve içinde bebek gelişirse destek olur ve tutma görevi üstlenir.

Rahim ağzı kanseri ise bu bölgenin kontrolsüz bölünen kötü huylu hücreler tarafından istila edilmesi ile oluşan, tedavisiz kalması durumunda ölümcül seyreden bir kanser türüdür. Fakat rahim ağzı kanseri genelde erken dönemlerinden itibaren belirti verir ve çok yavaş ilerleyen bir kanserdir. Bu bir kanserin gidişatı için oldukça olumludur. Rutin olarak jinekolojik muayene olan kadınlarda henüz kanser evresine ulaşmadan bozulmaya başlayan hücreler (CIN) tanınır ve buna yönelik tedavi verilebilir.

Rahim ağzı kanseri ortalama olarak 50 yaş civarında ortaya çıksa da, en çok 35-40 yaşları arasında ve 60-64 yaş arasında iki pik dönemle kendini gösterir. Elbette dünyada ve ülkemizde cinsel ilişki yaşının gittikçe düşmesi nedeniyle, rahim ağzı kanserleri de daha erken yaşlara çekilmiştir. %90’ından fazlası cinsel ilişki ile bulaşan HPV kaynaklı olsa da, çocuklarda, hiç cinsel ilişki yaşamamış bireylerde de herhangi bir yaşta rahim ağzı kanseri görülebilir.

Rahim ağzı kanserinin en sık ve neredeyse tek sebebi HPV enfeksiyonudur. HPV, cinsel yolla bulaşan tehlikeli bir virüstür. Vücutta başka kanserlere de yol açabilir fakat en sık serviksi tutar. HPV’nin artık ergenlik sonrasında uygulanabilen bir aşısı mevcut olduğu için rahim ağzı kanseri sıklığı gittikçe azalmaktadır.

Rahim ağzı kanseri, ilerlemeden tedavi edilebilme imkanları, rutin jinekolojik muayenenin yaygınlaşması, cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı bilinçlenmenin artması ve elbette ki HPV aşısı sayesinde günümüzde önlenebilir bir kanserdir.

Rahim ağzı kanseri ciddiyetine göre, 4 evrede incelenen bir kanserdir, tedavi de hastalığın evresine ve hastanın çocuk istemine göre şekillendirilir. Genel olarak ana tedavi cerrahi olup, radyoterapi ve kemoterapi arasında evreye göre uygun tedaviler verilir veya kombin edilir.

CIN (Servikal İntraepitelyal Neoplazi) Nedir?

Rahim ağzı kanseri, aşama aşama yavaşça hücrelerin bozulması ile oluşur. Bu sebepten kanserden önceki aşama olan CIN yani servikal inraepiteliyal neoplazi hastalığın gidişatında önemli bir yer tutmaktadır. Servikal intraepiteliyal neoplazi, rahim ağzındaki sağlıklı hücrelerin zamanla kötü yönde değişime uğraması anlamına gelir. Neoplazi, kanser gelişiminin öncü aşamasıdır. CIN’in 3 seviyesi vardır.

Bir kadında CIN-3’ten sonra yaklaşık 5-10 sene arasında rahim ağzı kanseri oluşur. Yani ortalama 25-30 yaş civarı görülmeye başlanır.

Tedavisi aşamasına göre değişmekle beraber, CIN 1 tedavisiz takip edilir, bazen kendiliğinden geriler. CIN 2 ve 3 için ise çocuk isteyen hastalarda, serviksin hasarlı bölgesi koni şeklinde çıkarılır, LEEP adlı işlem (konizasyonun küçük çaplısı) uygulanabilir ya da çocuk istemi yoksa rahim alınabilir. Çocuk istemeyen bir kadında rahmin herhangi bir işlevi yoktur. Yumurtalıklar çıkarılmadığı takdirde hormonal ve cinsel herhangi bir problem yaşanmaz.

Rahim Ağzı Kanseri Belirtileri

Rahim ağzı kanserleri belirti vermeden ilerleyebilir.

Belirti vermesi halinde en sık karşılaşılan belirtiler şunlardır:

• Cinsel ilişki esnasında ve sonrasında kanama (en çok görülen belirti)
• Menopoz döneminde kanama
• Kanlı ve ya ağır kokulu akıntı
• Kasık ve bacaklarda ağrı
• Düzensiz ara kanamalar
• Ödem
• Kansızlık

İleri dönemlerde, diğer organların duvarları ile yapışıklıklar ve delikler meydana gelmesi (fistüller) bunlara bağlı olarak vajinadan idrar ve ya dışkı gelmesi, kemik ağrısı ve kırıkları, böbrek fonksiyonlarında bozulma, iştah kaybı gibi ek problemler de görülebilir.

Rahim Ağzı Kanseri Nedenleri Nelerdir?

Rahim ağzı kanserinin %99 sebebi HPV adlı bir virüstür. HPV aynı zamanda genital organlarda siğiller oluşturan virüstür. Fakat kansere yol açan tipleri ve siğile yol açan tipleri farklıdır. En çok HPV 16-18 tipleri rahim ağzı kanserine neden olmaktadır.

Ayrıca rahim ağzı kanseri diğer için risk faktörleri şunlardır:

• Birden fazla cinsel partner sahibi olmak ve bu partnerlerin de başka partnerleri olması sebebiyle cinsel bulaşın yoğunlaşması
• Sigara içmek
• İlk cinsel ilişki yaşının 16’nın altında olması
• Çok doğum yapmak
• Düşük sosyoekonomik düzey ve eğitimsizlik

Rahim Ağzı Kanseri Teşhisi

Rahim ağzı kanseri teşhisi için kadın doğum uzmanı hastanın şikayetlerini ve tıbbi öyküsünü dinleyecek, fizik muayene yapacak ve birtakım yöntemlere başvuracaktır. Hastalığın tarama testi pap smeardır. Tarama testi, toplumdaki sağlıklı kişilerde erken evrede belirti vermeden hastalıkların tanınmasına olanak verir. Bu açıdan rahim ağzı kanseri testi olarak da adlandırılması çok yanlış olmaz.

Rahim ağzı kanseri teşhisi için kullanılan genel olarak 2 yöntem vardır:

• Pap smear: Smear pek çok kadının bildiği ve oldukça sık uygulanan bir tarama metodudur. Hasta için rahatsızlık verici bir yöntem değildir, oldukça pratiktir. Hasta muayene masasına uzanır, hekim vajinal açıklığı sağlayacak ve serviksin görünmesine fırsat verecek spekulum adlı bir cihazı hastanın vajinal açıklığından takar ve çok ince kulak çubuğuna benzer uzun pamuklu bir çubukla rahim ağzından sıvı örnekleri alır. Alınan örnekler laboratuvarda hücrelerin incelenmesi için kullanılır ve hücrelerdeki bozulmaları saptar. 5 dakika süren ve acısız-ağrısız bir işlemdir. Smearın, herhangi bir hastalığı olmayan kadınlarda da 21 yaşından sonra en az 3 senede bir alınıp kontrol edilmesi gerekir. Genelde smear sonucunda, ASC-H, ASC-US, LGSIL, HGSIL, AGC gibi orta ve ağır nitelikte bir hücre değişimi görüldüyse kolposkopiye başvurulur.
• Kolposkopi: Kolposkopi rahim ağzını büyüteç gibi büyütüp görüntüleyen optik bir cihazdır. Mikroskop yapısı ile doğrudan rahim ağzı gözle incelenir ve çeşitli belirteç niteliğinde boyalarla gözle görülmeyen hücre değişiklikleri varlığı incelenebilir. Kolposkopi de hastalar için endişe verici bir yöntem değildir, ağrı-acı çok nadir hissedilebilir. Ayrıca kolposkopi esnasında serviksten doku örneği yani biyopsi alınır. Alınan biyopsi serviks kanseri varlığını kesinleştirir.

Bu yöntemlerden elde edilen sonuçlarla, özellikle de biyopsi ile sonuçlar doğrulandıktan sonraki aşama ise hastalığın klinik evrelemesinin yapılmasıdır.

Rahim Ağzı Kanseri Evreleri

Rahim ağzı kanseri evrelemesi klinik bir evrelemedir, hastalığın tuttuğu organlara göre yapılır.

• Evre 1, kanser servikse (rahim ağzı) sınırlı, başka bir yapıyı tutmamakta
• Evre 2, kanser serviksin dışına uzanır, en fazla vajinanın üst 2/3’ünü tutabilir, kemiği tutmaz
  • Evre 2A1, tümör 4 cm ve altı
  • Evre 2A2, tümör 4 cm ve üstü
  • Evre 2B, kanser kemik pelvise kadar yayılmamış, rahim etrafına yayılmış
• Evre 3, kanser serviksin dışına taşmıştır, vajinanın alt 1/3’ü ve kemik pelvise yayılmış
  • Evre 3A, kanser alt vajinaya ilerlemiş
  • Evre 3B, kanser kemiğe ilerlemiş ve ya böbrek tutulumuna sebep olmuş (herhangi bir özellik ve yayılımda tümör böbrek hasarına neden olduysa doğrudan 3B olarak kabul edilir)
• Evre 4, kanser pelvis dışına yayılmış
  • Evre 4A, anal kanal ve idrar kesesi tutulmuş
  • Evre 4B, uzak metastaz yapmış, karaciğer, akciğer gibi organlara yayılmış

Rahim Ağzı Kanseri Tedavisi

Rahim ağzı kanseri tedavisi için 3 yöntem vardır ve bunlar hastalığın evresine göre seçilir, gerekirse bazıları aynı anda uygulanabilir. Kullanılan yöntemler, cerrahi, radyoterapi ve kemoterapidir.

Cerrahi, genelde CIN-3 ve evre 1 kanserlerde uygulanır. Tümör küçükse ve fazla yayılım göstermediyse en iyi sonucu verir. CIN-3’ler için tedavi rahim ağzının konizasyon ile çıkarılmasıdır. Konizasyon, adı üzerinde koni gibi bir kesi alınarak tüm rahim ağzının çıkarılması işlemidir. Çocuk istemi olan genç hastalarda tercih edilir. Eğer hastanın çocuk istemi yoksa, rahim tamamen alınabilir, bu operasyona histerektomi adı verilir.

Radyoterapi ya da ışın tedavisi, orta ve ileri sayılabilecek yani, evre 2-3 ve 4 kanserlerde genelde ilk sırada uygulanan işlemdir. Radyasyon, canlı hücrelerini harap edip öldüren bir faktördür. Özellikle hızlı bölünen hücrelere oldukça etkilidir. Tümör hücreleri de hızlı metabolizmalı olduğu için radyasyondan vücudun kendi hücrelerinden daha çok zarar görür ve ölürler. Elbette vücuda oldukça fazla yan etkisi olacaktır.

Işın tedavisi ile tümör boyutu küçültülür, gözle görünmeyen ve yakın çevreye yayılmış tümör hücreleri ortadan kaldırılmaya çalışılır ve hasta uygun evrede ise, sonrasında cerrahi yapılarak tedavi tamamlanır.

Kemoterapi ise, evre 3B ve 4 yani ileri evre hastalıkta radyoterapi ile eş zamanlı uygulanır ve bu sayede etki güçlendirilmeye çalışılır. Kemoterapi, kanser hücrelerini öldürme ve ya bölünmelerini engelleme etkisi olan oldukça güçlü ilaçlarla uygulanan tedavidir. Pek çok kanserin tedavisinde farklı ajanlarla kemoterapi uygulanmaktadır. Kemoterapi de radyasyon gibi insan hücrelerini harap etme özelliğine sahip olduğu için hastalarda çok ciddi yan etkiler ortaya çıkarabilir. Saç dökülmesi, kansızlık, bulantı-kusma, pıhtılaşma problemleri, fırsatçı enfeksiyonlar gibi pek çok tablo sıklıkla görülür.

Bütün yan etkilerine rağmen kemoterapi hala insanın kanserle savaşında baş roldür. Rahim ağzı kanserinde evde 3B ve 4 oldukça ileri evrelerdir ve kemoterapiye rağmen gerilemeyebilirler. Fakat ortalama sağ kalım süresi kemoterapi + radyoterapi rejiminde artmış olarak gözlenmektedir.

Evre 4, kanserin uzak organlara yayıldığı (metastaz) son evresidir ve karaciğer, akciğer, kemik gibi hayati organları tutabilir. Bu durumda hastanın yaşam kalitesini arttırmak amacı ile yayılımın olduğu organda cerrahi veya ek tedaviler düşünülebilir. Bunlar kanserin iyileşmesinden ziyade, belirtilerinin azaltılmasına yöneliktir.

Rahim Ağzı Kanseri Tedavi Edilmezse

Rahim ağzı kanseri, tedavi edilmezse mutlaka ölümle sonuçlanacak bir hastalıktır. Hiçbir koşul altında kendiliğinden geçmez veya gerilemez. Bazen tedaviye rağmen bile hastaların kurtarılamaması söz konusudur.

Ölüme yol açmadan önce neredeyse tüm kanserler gibi, metastaz yapacak, yani vücudun sağlıklı organ ve sistemlerine kan ve lenf dokusu yoluyla yayılacaktır. Bunun sonucu olarak yayıldığı organlarda da kanser tablosu meydana gelecek ve o tablolara yönelik de belirtiler oluşacaktır. En sık metastaz, yakın organlar olan vajinaya, civardaki lenf düğümlerine ve uzak organlardan ise karaciğere olmaktadır. Akciğer ve kemiğe de metastaz yapabilir.

Rahim Ağzı Kanseri Ne İyi Gelir?

Rahim ağzı kanserine iyi gelecek şeyler şunlardır:

• Yeterli, dengeli ve sağlıklı bir beslenme tüm hastalara önerilir. Şeker tüketimi mümkün olduğunca azaltılmalıdır.
• Psikolojik ve fiziksel her tür stresten uzak durmak
• Egzersiz ve sporu hayatın bir parçası haline getirmek
• Gereken tedavileri aksatmadan almak, ameliyat konusunda hekimlere güvenmek
• Sigarayı tamamen bırakmak

Rahim Ağzı Kanseri Ne İyi Gelmez?

• Sigara içmek
• Alkol, uyuşturucu gibi bağışıklık sistemini bozacak zararlı maddeler
• Stres
• Düşük sosyoekonomik durum ve bilinç
• Tedaviyi aksatmak, geciktirmek, hekim önerilerini göz ardı etmek
• Yetersiz ve/veya dengesiz beslenmek, şeker tüketmek

Rahim Ağzı Kanseri İlaçları

Rahim ağzı kanseri, ilaçla tedavi edilebilen bir hastalık değildir. Yalnızca ileri evre 3B ve 4 için kemoterapi uygun bulunmaktadır. Kemoterapi ilaçlarla yapılan bir tedavi metodudur ve rahim ağzı kanseri için en çok kullanılan ajanlar, 5-FU (5-flourourasil) ve sisplatindir.

Sisplatine bağlı yan etkilerin en çok görülenleri, ateş, bulantı-kusma, kulak çınlaması, işitme kaybı, enfeksiyonlardır. Bunun yanı sıra böbrekten atılan bir ilaç olduğu için akut böbrek yetmezliğine yol açabilir.

5-florourasile bağlı yan etkilerin başında, bulantı-kusma, yemek borusu iltihabı ve beyaz kan hücrelerinde azalma (lökopeni) gelir. Ayrıca, cilt lezyonları, saç dökülmesi ve fırsatçı enfeksiyonlar da görülebilir.

Rahim Ağzı Kanseri Aşısı (HPV Aşısı)

Rahim ağzı kanseri aşısı, yaklaşık 20 senedir uygulanabilen, serviks kanserine bağlı hastalıkları ve hastalığın öldürücülüğünü ciddi derecede düşüren, oldukça etkin bir aşıdır.

HPV bir virüstür ve diğer pek çok virüs gibi (kızamık, suçiçeği, influenza, kuduz vb) virüsün zayıflatılmış protein yapısının insana verilerek insanın bağışık hale gelmesine imkan tanıyan bir aşısı mevcuttur. HPV’nin oldukça fazla alt tipi mevcuttur fakat kansere sebep olan alt tipleri HPV 16 ve HPV 18 olup, HPV 11 ve HPV 6 tipleri ise cinsel organlarda siğil oluşumuna yol açar. Günümüzde uygulanan aşı bu 4 tipe ait proteinleri içerdiği için siğile karşı da koruyuculuğu mevcuttur.

HPV aşısının, kansere karşı koruyuculuğu %70 civarında, siğillere karşı koruyuculuğu ise %90 civarındadır. Aslında aşı HPV’ye karşı %100 koruyucudur fakat serviks kanserlerinin hepsi aşının içerdiği tiplerle ve ya HPV enfeksiyonu sonucu oluşmaz. Bu yüzden %100 koruma sağlayamadığı için bireye aşı yapılmış bile olsa 3 yılda 1 yine smear örneği vermeli ve rutin kontrollerine devam etmelidir.

HPV aşısı, 9-26 yaş arası kız çocukları ve kadınlara ve cinsel ilişki öyküsü bulunmayan 10-11 yaşlarındaki erkek ve kız çocuklarına uygulanabilir, erişkin erkeklere yapılmamaktadır. 3 doza bölünerek toplam 6 ayda uygulanır. En yüksek etkinlikte aşıdan faydalanmak için ilk cinsel birliktelikten önce uygulanması önerilir fakat kural değildir, sonrasında da uygulanabilir. Aşı yapılmadan önce HPV varlığı araştırılmasına gerek yoktur.

HPV aşısı, rutin aşı takviminde değildir ve ücret dahilinde yapılır. Aşının hasta tarafından temin edilmesi ile hastane şartlarında uygulanır.

Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı

Rahim ağzı kanserinin öncü lezyonu olan CIN-3 varlığı saptanırsa ve hastada çocuk isteği varsa, tedavi konizasyon ile yapılır. Konizasyon rahim ağzının oldukça geniş bir şekilde tamamen çıkarılması işlemidir. Sonrasında gebe kalmak ve gebeliği sürdürmek zorlaşabilir fakat histerektomi için bu ihtimal sıfırdır, dolayısıyla genç hastaların çoğunda bu yöntem tercih edilir.

Artık lezyonlar kanser evresine ulaştıysa ameliyatları genel olarak, rahmin tamamen alınması yani histerektomi şeklinde yapılmaktadır. Ameliyatın özellikle başlangıç evresindeki hastalarda kür edici (tamamen tedavi edici) etkisi olduğu bilinmektedir.

Rahmin alınmasının çocuk istemeyen hastalar için herhangi bir zararı yoktur. Hormonal döngülerin kaynağı yumurtalıklardır, rahmin tek görevi bebeği barındırmaktır. Rahim alındıktan sonra kadının herhangi bir yolla (tüp bebek gibi) gebe kalması mümkün değildir.

Gebelikte Rahim Ağzı Kanseri

Gebelikte en sık görülen jinekolojik kanser rahim ağzı kanseridir. Ortalama %0.05 yani, 2000 gebede 1 görülmektedir. Bu ve benzer hastalık risklerinden dolayı gebeliğin ilk kontrolünde pap smear örneği alınmalı ve incelenmelidir.

Eğer hücrelerde kanserleşmeye yönelim mevcutsa fakat kanser tanısı konamıyorsa (CIN varlığında), hastalara konizasyon yapılabilir. Fakat konizasyon gebeliğin 2. 3 ayından itibaren uygulanabilir, ilk 3 ayda bebeğin düşmesine ve annede çeşitli problemlere sebep olur.

Smear ve kolposkopi sonucunda rahim ağzı kanseri teşhisi konursa gebelik haftasına göre değerlendirme yapılır ve tedavi planlanır:

Gebelik 24 haftadan (6 ay) kısaysa, gebelik yokmuş gibi evreleme ve gereken tedaviler uygulanır.

Gebelik 24 haftayı geçtiyse, bebeğin akciğerlerinin dünyada yaşayabileceği, nefes alabileceği kadar gelişmesi beklenir, bebek sezeryanla erken dönemde dünyaya getirtilir ve annenin tedavisine evreye göre devam edilir.

Çocuklarda Rahim Ağzı Kanseri

Çocuklarda tipik, erişkin tipi rahim ağzı kanseri oldukça düşük oranda görülmektedir çünkü rahim ağzı kanseri %99 HPV enfeksiyonu sonucu oluşur ve bir de enfeksiyonun vücutta kansere yol açması için belirli süre geçmesi gerekir.

Erişkin kadınlarda görülen serviks kanserlerinin çok büyük bir kısmı yassı hücreli kanser olup, rahim ağzında adenokanser, sarkom, nöroendokrin kanserler, lenfoma ve melanom gibi tiplendirilen başka bir tür kanserler görülme ihtimali de vardır.

Annelerinin karnında DES adlı hormonal ilaca maruz kalan kız çocuklarda ortalama 10 yaşlarında, adenokanserlerin bir alt tipi olan berrak hücreli rahim ağzı kanseri görülmektedir. Bunun yanı sıra doğumdan kısa süre sonra gebelik esnasında bilinmeyen bir mekanizma ile temelleri atılmış olan embriyonel rabdomyosarkom adlı rahim ağzı kanserleri de çocuklarda ortaya çıkabilir.

Rahim Ağzı Kanseri için Hangi Doktora Gidilir?

Rahim ağzı kanseri ile ilgilenen bölüm Kadın Hastalıkları ve Doğum (Jinekoloji) bölümüdür. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları cerrahtırlar. Yani gerekli durumda ameliyatları ve diğer tedavileri de onlar yapar. Ayrıca Kadın Hastalıkları ve Doğum bölümünün bir yan dalı olan Jinekolojik Onkoloji, kadın kanserleri üzerinde uzmanlaşmıştır. Günümüzde bu uzmanların sayıları arttığı için tedavileri artık esas olarak onlar yürütmektedir.

Bunun yanı sıra, tedaviye radyoterapi ve kemoterapi eklenecekse, radyasyon onkolojisi ve medikal onkoloji bölümlerine hekimler tarafından yönlendirme yapılır ve hastayla ilgilenen tüm hekimler beraber tedaviyi yürütürler.