İntraserebral Kanama

İntraserebral Kanama Nedir?

Beyin kanamasının bir alt türü olarak incelenebilen intraserebral kanama, beyin dokusundaki damarların özelliklerini kaybetmesi, yırtılması ve damar içerisindeki kanın beyin dokusuna yayılması durumudur. Beyin kanaması, merkezi sinir sisteminin yapıları ve zarlarını da içeren bir tabirken; intraserebral kanama sadece beyin dokusu için kullanılır ve beyincik, omurilik soğanı, beyin zarları gibi yapıların kanamasını anlatmak için kullanılmaz. İntraserebral kanamalar, ciddi bir beyin zarı kanaması türü olan subaraknoid kanamalardan iki kat daha sık görülür ve intraserebral kanamaların %40’ı ölüme sebep olur.

Beyin kanamalarının vücuda zararlarının temelinde iki farklı etki mekanizması yatar, zedelenen damarlar sebebiyle kanın gerekli beyin bölgelerine ulaşamaması ve beyin dokusunun bir bölümünde toplanan kanın bu bölgeye bası yaparak beyin dokusunu tahrip etmesi. Her ikisi de, etkilediği beyin bölgesine göre ölümcül sonuçlar doğurabilmektedir.

İnme, beyin dokusunun bir bölgesinin kanlanmamaya bağlı olarak geri dönüşsüz şekilde yapısının bozulması, bölgedeki hücrelerin ölmesi durumudur. Beyin kanamalarına bağlı olarak hemorajik inmeler (kanamaya bağlı) görülebilmektedir. Beyin kanamalarına erken müdahalenin gerçekleşmediği durumda, inme kişide ölüme ve sakatlıklara sebep olur.

İnmelerin en sık önlenebilir sebebi sigara kullanımıdır. İntraserebral kanamalar, erkeklerde kadınlara oranla biraz daha sık olarak oluşur. Genç ve orta yaşlılarda; Afroamerikalılar ve Japonlar arasında daha yaygındır. Yaşın ilerlemesi, damarların kırılganlığını artırır ve yaşlılar beyin kanamalarına gençlerden daha duyarlıdır. Gençlerde intraserebral kanamalar çoğunlukla travma sonrası gelişmekte iken yaşlılarda damarların kırılganlığına bağlı spontan (kendiliğinden) intraserebral kanamalar daha sıktır.

İntraserebral Kanama Belirtileri

Beyin kanamalarında belirtiler; kanamanın etkilediği alana, zedelenen damara ve kişinin ne hızda kan kaybettiğine göre değişiklik göstermektedir. Ancak beyin kanaması durumunda kişinin bir an için bilinci açıkken bir an sonra tedavi için geç kalınmış olabilir. Bu sebeple beyin kanamasının belirtileri görüldüğünde ve kişide beyin kanamasından şüphelenildiğinde hızlı bir şekilde acile başvurulması gerekmektedir. Eğer beyin kanaması geçirdiğinden şüphelenilen kişiyi acile ulaştıracak biri yoksa; kişi, yolda kötüleşme ihtimaline karşı kendisi yola çıkmamalı, ambulans çağırmalıdır.

Kişinin intraserebral kanama geçirdiğini düşündüren belirtiler şunlardır:

• Baş ağrısı, bulantı, kusma
• Uykuya eğilim, kafa karışıklığı
• Genellikle tek taraflı ve ani başlangıçlı olarak; yüz, bacak, kolda uyuşukluk
• Bilinç kaybı
• Bayılma
• Geçici görme kaybı
• Nöbet

İntraserebral Kanama Nedenleri

İntraserebral kanamalar farklı sebeplerle ortaya çıkabilirler. Bazı sebepler kroniktir ve kontrol altına alınmaları gelecekte görülebilecek intraserebral kanama riskini azaltır. Buna bir örnek yüksek kan basıncıdır. Bu sebeplerle görülen intraserebral kanamalar sıklıkla yaşlılıkta, hastalık damarlara uzun yıllar hasar verdikten sonra ortaya çıkmaktadır. Travma gibi sebepler ise ani intraserebral kanamalara yol açabilir. 

Kişide intraserebral kanamaya yol açabilecek durumlar şu şekilde sıralanabilir:

• Hipertansiyon: Yüksek kan basıncı anlamına gelen hipertansiyon, yaşlılarda gelişen intraserebral kanamaların en önemli sebebidir. Kanın yüksek basıncı sebebiyle yıllarca aşınan damarlar, ileri yaşlarda esnekliklerini kaybetmeleri üzerine yırtılır. Sağlıklı bir kişide kan basıncı 120/80’in altında olmalıdır. 130/90’ın üzerindeki kan basıncı doktor yardımı ile düşürülmelidir. Yaşlılarda küçük tansiyon olarak bilinen diyastolik kan basıncı azalma eğilimindedir. Bu sebeple izole sistolik kan basıncı artışları (sadece büyük tansiyonun yükselmesi) görülebilir. Kan basıncının düzeltilmesi için hem büyük hem küçük tansiyonun sağlıklı sınırlarda olması gerekmektedir.
• Kan Sulandırıcı (Antiagregan) İlaçlar: Kanın pıhtılaşma riski yüksek kişilerde pıhtılaşmayı önlemek için kullanılan ve kan sulandırıcı olarak bilinen antiagregan ilaçlar kişide intraserebral kanamalara sebep olabilir. Bu ilaçların kullanılması gereken durumlarda dozlarının dikkatli alınması ve kişinin kan değerlerinin düzenli olarak kontrol edilmesi gerekmektedir.
• Arteriovenöz Malformasyon: Bazı kişilerin beyinlerinde, atardamarların toplardamarlar ile birleşimi sıkıntılı olabilir. Bu kişilerde atar ve toplardamarların arasında bulunması gereken kılcal damar yumağı bulunmamakta ve damarlar birbiri ile sağlıksız şekilde bağlanmaktadır. Bu bölgelerde damarların yırtılması ve kanama görülmesi riski yüksektir.
• Anevrizma: Atardamarın bölgesel zayıflaması ve bu bölgenin yapısını kaybederek dışarıya doğru yarım bir baloncuk şeklinde çıkması durumudur. Bu bölgeler travma ve ani kan basıncı yükseklikleri sebebiyle bir anda zedelenip kanama oluşturmaya meyillidir.
• Kafa Travması: Künt travmalarda kafatası kırıkları kişinin beyin dokusuna saplanabilir ve kanamalara yol açabilir. Delici travmalarda atardamarların yırtılması intraserebral kanamaya sebep olabilir.
• Kanama Bozuklukları: Pıhtılaşma bozukluğu olan kişiler, sağlıklı kişilerde intraserebral kanamaya sebep olmayacak ufak travmalar sebebiyle intraserebral kanama geçirebilir. Hemofili, akraba evliliklerinde yaygın olarak ortaya çıkan, kalıtımsal bir kanama bozukluğudur.
• Beyin Tümörleri: Anjiyomlar, damar yumaklarından oluşan beyin tümörleridir ve belli bir bölgede düzensiz bir şekilde yüksek damarlanma oluştuğu için bu tümörler kanamaya eğilimlidir. Anjiyomlar dışındaki beyin tümörleri de, yüksek kanlanmaları sebebiyle intraserebral kanamalara sebep olabilir.
• Amiloid Anjiyopati: Amiloid maddesinin damar duvarlarında birikmesi ile oluşan amiloid anjiyopati, damarlarda kırılganlığa sebep olur ve intraserebral kanama riskini artırır.
• Madde Kullanımı: Uyuşturucu ve uyarıcı maddelerin kullanımı intraserebral kanamalara sebep olabilmektedir. Bu maddeler bağımlılığa sebep olduğu için kişinin maddeleri intraserebral kanama oluşturmayacak dozlarda kullanmaları mümkün olmamakta, maddelerin kullanımının yasa dışı olması kişinin sağlık kuruluşlarına başvurmasının önüne geçebilmektedir. Madde kullanan kişilerin bilişsel yeteneklerinin etkilenmesi de yardım arayışlarının önüne geçtiğinden madde kullanımı sebebiyle oluşan intraserebral kanamaların ölümcüllüğü yüksektir.
• Spontan Kanamalar: Özellikle yaşlılıkta, damarların esnekliğini kaybetmesi ve kırılganlaşması, altında bilinen bir sebep bulunamayan intraserebral kanamaların görülmesine sebep olur. Sağlıklı bir damar yapısını etkilemeyecek kan basıncı aralıkları ve ilaçlar, damarların çeşitli sebeplerle kırılgan olması ile kişide spontan intraserebral kanamalara sebep olabilir.

İntraserebral Kanama Teşhisi

Beyin kanaması belirtileri gösteren kişiler acil kliniklerine başvurduklarında teşhisin kesinleştirilmesi ve kanamanın yerinin tespit edilmesi için görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır.

Bilgisayarlı Tomografi: Bilgisayarlı tomografi, X ışınları aracılığıyla kesitsel görüntü oluşturur ve kanamalara oldukça duyarlı bir yöntemdir. Gebelerde kullanılması X ışınının anne karnındaki bebeğe zarar verme ihtimali sebebiyle sakıncalıdır.

Manyetik Rezonans Görüntüleme: Bilgisayarlı tomografinin içerdiği iyonize radyasyonu (X ışınlarını) içermemektedir. Gebeler ve gebelik şüphesi olanlarda manyetik rezonans anjiyografi tercih edilebilir.

Anjiyografi: Anjiyografi, damarlara tetkiklerde görüntülenmesi için kontrast madde verilerek yapılan görüntülemedir. Hem manyetik rezonans hem de bilgisayarlı tomografinin anjiyografisi çekilebilir. Anjiyografide kontrast maddenin dolaştığı alanlar gözükecektir, eğer damarlarda bir hasar varsa kontrast madde kan ile birlikte buradan dışarı çıkacaktır. Böylece kanamanın teşhisi kolaylaşmaktadır. Bilgisayarlı tomografi ile birlikte anjiyografi beyin kanamalarında en çok tercih edilen tetkiktir.

Düşük oranda hasta, damara verilen kontrast maddeye alerji gösterebilmektedir. Kontrast maddeye alerji göstermesi beklenen kişilere anjiyografi olmaksızın bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme uygulanabilir.

İntraserebral Kanama Tedavisi

İntraserebral kanama öncelikle acil kliniğinde tedavi edilmektedir. İlk yapılacak işlemler kişinin belirtilerini gidermeye ve kanama odağını belirlemeye yöneliktir. Tedavi, hastanın durumunun ciddiyetine, kanamanın yerine, kanamanın büyüklüğüne ve hastanın genel sağlık durumuna göre belirlenir.

Küçük kanama alanları görüldüğünde ve kişinin genel sağlık durumunun çok bozulmadığı tespit edildiğinde ilaç tedavisi uygulanabilmektedir. Kanama; beyin sapı ve beyincik gibi hayati yapılarda görüldüğünde beynin diğer alanlarında ilaçla tedavi edilebilecek küçük kanama alanları için cerrahi işlem yapılması gerekmektedir. Çünkü kanamanın beyin sapına baskı uygulaması kişide solunum gibi hayati işlevlerin durmasına sebep olabilir.

 Özel durumlara göre kişiye uygulanabilecek tedavi yöntemleri şu şekilde sıralanabilir:

• Antiagregan (kan sulandırıcı) ilaç alan kişilerde kanamalar kullanmayanlara göre çok daha ciddi boyutlara ulaşabilmektedir. Bu sebeple bu kişilere pıhtılaşma sağlayıcı, kullandıkları ilaçların etkisini geri çevirecek ilaçlar verilerek kanama kontrol altına alınabilir.
• Kan basıncının yüksek olması kanamanın şiddetlenmesine sebep olurken düşük olması beynin yeterince kanlanmamasına sebep olmaktadır. Bu sebeple kan basıncı belli bir aralıkta dengede tutulmaya çalışılmalıdır.
• Kafa içi basıncının artması, beyin dokularında baskıya ve sonuç olarak hasarlanmaya sebep olabilmektedir. Kafa içi basıncının; beyin dokularının arasına, beyin omurilik sıvısının yoğunlaştığı bölgelere kateter yerleştirilmesiyle ölçülmesi mümkündür. Sağlıklı bir kafa içi basıncı (intrakraniyal basınç) 20 mm civadır. Daha yüksek değerlerin görülmesi durumunda aynı katater, fazla sıvının drene edilmesinde kullanılabilir. Sıvının katater yardımı ile beyinden uzaklaştırılması beyin dokularının yüksek basınç altında zarar görmesini engeller.
• Solunum sayısının artırılması, intraserebral kanamaların kontrolünde kullanılmaktadır. Karbondioksitin azalması beyindeki damarların daralmasına ve daha az kanın beyinde dolaşmasına sebep olur. Solunum sayısının artırılması ile kişinin vücudundaki karbondioksitin büyük kısmı atılacak ve kişideki karbondioksit azalacaktır. Böylece beyin damarları daralır, beyninde daha az kan dolaşır ve kanama miktarı azaltılır. Ayrıca damar dışına daha az sıvı çıkması kafa içi basıncının da kontrol altına alınmasını sağlar.
• İlaçlar kullanılarak kişinin tıbbi komaya sokulması, kişinin kan basıncı ve solunum sayısı gibi hayati işlevlerinin kontrol altına alınmasını sağlayarak kafa içi basıncı ve kanamanın kontrol edilmesine yardımcı olabilir.

İntraserebral Kanama Tedavi Edilmezse

İntraserebral kanama pek çok yönden kişiye zarar vermektedir:

• Yüksek miktardaki kanamalar kişinin kan kaybından ölmesine sebep olabilir.
• Kanama sonrası oluşan hematom (doku içinde birikmiş kan) dokulara baskı yaparak dokuları harap edebilir. Bu durum ölüme veya kişinin; hafızadan yürümeye çeşitli yeteneklerini yitirmesine sebep olur.
• Hematom yapısının içerisindeki kan hücrelerinin ölmesi, yapının çevresindeki dokulara zarar verecek maddelerin açığa çıkmasına ve bu bölgelerin işlevlerini yerine getirememesine sebep olur.
• Beynin bir bölgesinin kan desteğinin kesilmesi ve oksijenlenememesi sonrası inme gerçekleşir. Bu durumun tedavi edilmemesi ve uzun sürmesi ile inme bölgesinde geri dönüşsüz hasarlar görülür.

İntraserebral kanamanın beyne verebileceği hasar; kanamanın miktarı, kanayan bölge, kanamanın sebebi ve damardaki hasarın boyutuna göre değişiklik göstermektedir. İntraserebral kanamanın tedavisiz kalması sıklıkla ölümle sonuçlanır. Beyin kanamalarında erken teşhis ve tedavi hayatta kalmada ve beynin işlevlerinin azami düzeyde kurtarılmasında önemlidir.

İntraserebral Kanamaya Ne İyi Gelir?

İntraserebral kanamanın tedavisinde en önemli etken kanamanın erken teşhis ve tedavisidir. İntraserebral kanama gerçekleştikten sonra yapılması gereken; uzman desteğine en kısa sürede ulaşıp tedaviyi harfiyen uygulamaktır.

İntraserebral kanamanın gerçekleşmemesi için çeşitli önlemler alınabilir. Travma ihtimali yüksek ortamlarda uygun koruyucu önlemler alınmalıdır. Motosiklet kullanımında kask takılması, arabalarda hem ön hem de arka koltuklarda emniyet kemerinin bağlanması travma riskini azaltır. Anevrizma, beyin tümörü ve damar hastalıkları intraserebral kanama riskini artırmaktadır. Bu sebeple; kişinin şikayetlerini ciddiye alması, ilaçlarını düzgün kullanması, sağlık kontrollerini düzenli şekilde yaptırması ve koruyucu hekimlik desteği alması intraserebral kanamaların gerçekleşme riskini ciddi oranda azaltabilir.

İntraserebral Kanamaya Ne İyi Gelmez?

İntraserebral kanamalar bazı durumlarda bilinç kaybından önce baş ağrısı dışında ciddi bulgu vermeyebilir. İntraserebral kanama için risk faktörleri taşıyan kişilerin baş ağrısı gibi belirtilere karşı duyarlı olması ve acilen tıbbi yardım alması gerekmektedir. Baş ağrısının ciddi olduğu durumlarda ağrı uyuyarak geçirilmeye çalışılmamalıdır, çünkü bu durum kişinin bilinç kaybı gerçekleşene kadar kendini yalnız bırakmasına ve bilinç kaybının fark edilmemesine sebep olabilir. Ayrıca bilinç bulanıklıkları kişinin kendini uyutmaya çalışmasının bir etkisi olarak görülecek ve kişi tedavi alması gerektiğini fark edemeyecektir.

İntraserebral Kanama İlaçları

Beyin kanamaları acil müdahale gerektiren durumlardır ve kanamanın durdurulması hızlı etki gösteren işlemlerle sağlanmaktadır. İlaçların etkileri genellikle uzun süreli ve yavaştır. Kanamaların önlenmesinde ve uzun dönem tedavide kullanılırlar.

• Antihipertansifler: Kan basıncının kontrol altına alınabilmesi için kullanılabilecek çok çeşitli ilaçlar bulunmaktadır. Bu ilaçların kullanılması ve kan basıncının kontrol altında tutulması, yüksek kan basıncı sebebiyle meydana gelen beyin kanamalarının önüne geçebilmektedir.
• Mannitol: Beyin ödeminin giderilmesini sağlayan bir tür şekerdir. Kafa içi basıncının arttığı durumlarda kullanılabilir.
• Asetaminofen: Vücut sıcaklığının yükselmesi beyin hasarının boyutunu artırmaktadır. Bu sebeple vücut sıcaklığının kontrol altında tutulması için, gerekli durumlarda beyin kanaması geçiren kişilere, ağrı kesici ve ateş düşürücü özellikleri olan asetaminofen verilmektedir.

İntraserebral Kanama Ameliyatı

İntraserebral kanamanın tedavisinde pek çok cerrahi seçenek bulunmaktadır. Farklı ameliyatlar farklı özellikler gösteren kanamalarda uygulanabilmektedir.

Dekompresyon Cerrahisi (Basınç Azaltma Ameliyatı)

Kişinin artmış kafa içi basıncının azaltılması için uygulanmaktadır. Sebep her ne olursa olsun kafa içi basıncının artması beyin dokularına zarar vermekte ve ölümcül olabilmektedir. Bu işlemin beyin kanamalarında kullanılması aynı zamanda kan pıhtılarının ve hematomların bölgeden alınmasını sağlar ve ölü kan hücrelerinden salgılanan zehirli maddelerin beyin dokusunu tahrip etmesini engeller. Bölgedeki kanın temizlenmesi sonrasında damarın temiz bir şekilde görülebilmesi ile ameliyat sırasında yırtılan damar onarılabilmektedir.

Dekompresyon cerrahisi temelde dört farklı teknikle uygulanabilmektedir:

• Kraniotomi ve Açık Ameliyat: Kraniotomi, kafatasının bir bölümünün kaldırılması ve altındaki beyin dokusunun açığa çıkarılmasıdır. Bu sayede beyin içerisindeki büyük hematomlar tedavi edilirken hematoma tamamen hakim olmak mümkün olur. Enfeksiyon ve kanama riski yüksek bir tekniktir. Hematomun büyük olduğu durumlarda uygulanır. Hematom bölgeden uzaklaştırıldıktan ve açık bir görüş elde edildikten sonra yırtılan damar onarılarak kesi kapatılır. Ameliyat beyinde ödeme sebep olabileceği için kaldırılan kafatası parçası yerine konulmadan önce bir süre beklenebilir. Böylece ödem sıvısının rahat hareket edebileceği bir alan sağlanır ve ödemin beyne baskı uygulayarak zarar vermesi önlenir.
• Basit Aspirasyon (Boşaltım): Kafatasından açılan ufak bir delik (Burr hole) aracılığıyla beyne ulaştırılan aspiratöre hematom yapısının emdirilmesi ve deliğin kapatılmasıdır. Beyinde arteriyovenöz malformasyon veya tümör gibi kanamaya sebep olacak yapılara müdahale etmek için uygun değildir. Küçük kanamalarda kullanılmaktadır. Kafatasına yapışık bir şekilde bulunan beyin zarları, işlem sebebiyle enfeksiyon kapabilmektedir, beyin zarlarının enfeksiyon kapması menenjit olarak bilinmektedir.
• Endoskopik Boşaltım: Basit aspirasyondaki gibi kafatasında açılan ufak bir delik olan Burr hole aracılığıyla beyne ulaşılmaktadır. Ancak bazı durumlarda hematomun bölgesinin tespit edilmesi ve emici cihazın (aspiratör) uygun bölgede çalıştırılması kolay olmamaktadır. Endoskopi, ucunda küçük kameralar barındıran kablolar yardımıyla deliğin içerisinin görüntülenmesini sağlar. Böylece ulaşılması daha zor bölgelerdeki kanamalara uygun müdahale sağlanabilir.
• Stereotaktik Boşaltım: Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemelerinden elde edilen veriler birleştirilerek hematomun sınırları belirlenir. Kişinin başına yol gösterici bir çerçeve yerleştirilir. Bu çerçeve üzerinden hematoma müdahale etmek için en uygun nokta tespit edilir. Bu nokta üzerinden işleme başlanır, Burr hole açılır ve buradan müdahale edilecek bölgeye uygun olarak ilerletilen aspiratör ile hematom emilir. Görüntüleme teknikleri detaylı olarak işlendiği ve cerrahi ciddi ön hazırlıklar istediği için acil müdahale gerektiren hastalara uygulanamayabilir.

Beyin damarlarında anevrizması (damarın güçsüzleşmesiyle oluşan şişlik, damar baloncuğu) bulunan kişilere anevrizma ameliyatı yapılması beyin kanamalarının önüne geçebilmektedir. Anevrizma tedavisinde kullanılan temel teknikler anevrizmanın kliplenmesi (baloncuğun ağzının bağlanması yoluyla damarın kalanıyla ilişkisinin kesilmesi) veya anevrizmanın içinin doldurulmasıdır (embolizasyon). Kanın, damarın güçsüz bölgelerine basınç uygulaması engellenerek beyin kanamalarının önüne geçilir.

İntraserebral Kanama için Hangi Doktora Gidilir?

İntraserebral kanama yaşadığından şüphelenilen kişiler hızla ve gerekliyse ambulansla Acil kliniklerine başvurmalıdır. İntraserebral kanama geçirmiş kişilerin Nöroloji kliniklerinde izlenmesi ve kaybettikleri beden işlevlerinin olduğu durumlarda, nöroloji kliniği geri dönüşün mümkün olduğunu belirtirse Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon bölümlerince tedavi edilmeleri gerekmektedir.

İntraserebral kanama sıklıkla; risk faktörü taşıyan kişilerde, ileri yaşlarda ortaya çıkmaktadır. Bu sebeple yapılabilecek en iyi şey intraserebral kanama ortaya çıkmadan önce kişinin kronik rahatsızlıklarını kontrol altına almasıdır. Yüksek kan kolesterolü ve diyabet (şeker hastalığı) damarlarda kırılganlığa sebep olabilir ve bu durumların Dahiliye kliniklerinde kontrol altına alınması gerekir. Yüksek kan basıncı olan kişilerin Kardiyoloji bölümlerince izlenmesi ve kan basınçlarının kontrol altına alınması intraserebral kanama riskini ciddi oranda azaltmaktadır. Sigara kullanan kişiler sigara bırakma polikliniklerinden yararlanarak intraserebral kanama, inme ve pek çok başka hastalık için risklerini düşürebilirler. Madde bağımlıları Alkol ve Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezlerinden (AMATEM) yardım alabilir.