Kemik Veremi

Kemik Veremi Nedir?

Halk arasında Verem olarak bilinen hastalığın tıptaki karşılığı Tüberküloz olarak geçmektedir.  Tüberküloz için tanımlanmış olan bir grup mikobakteri tarafından oluşan bir hastalıktır.  

Bu bakteriler içinde hastalık etkeni olarak en sık oranla %97-98 oranla Mikobakteriyum Tüberkülozistir. Günümüzde dünya nüfusunun yaklaşık olarak %34’ünün tüberküloz basili ile enfekte olduğu bilinmektedir ancak enfekte olan bu kişilerden 8 milyonu tüberküloz hastalığına yakalanmaktadırlar.  

Tüberküloz yaklaşık olarak %80’lik bir oranla akciğerleri tutar. Geri kalan tutulum şekilleri akciğer dışı tutulumlardır. Bunlar; lenf bezi, kemik ve eklem, beyin zarı tutulumuyla giden tüberküloz menenjiti, kalbi çevreleyen perikard dokusu tutulumlarıyla giden tüberkülozlardır. 

Kemik ve eklem tutulumlu tüberküloz olguları da bu grubun %1-3’ü kadarını oluşturmaktadır.  

Kemik ve eklem tüberkülozu vücudun başka bir yerindeki tüberküloz odağından kan yolu ile yayılır. Herhangi bir kemik veya eklem tutulumu olabilir ancak vücudun en sık kalça, omurga, ayak, ayak bileği, diz ve omuz bölgesi kemiklerini tutar. Tuttuğu yerlere göre farklı isimler almaktadır. 

• Tüberküloz Osteomyelit: Kas iskelet tüberkülozlarının %5’ini oluşturur. Tüberküloz osteomyeliti kemikte lokalize olarak da kalabilir veya komşu eklem yapılarına da yayılım gösterebilir.
• Tüberküloz Spondilit: Tüberküloz bakterisinin omurga kemiklerini tutmasıyla gerçekleşir.  
• Tüberküloz Daktilit: El ve ayaklardaki kısa kemiklerin tutulumuna Tüberküloz daktilit denir. Özellikle küçük yaştaki çocuklarda daha sık görülen bir formdur. Ama 10 yaşından sonra nadir görülür.
• Tüberküloz Bursit ve Sinovit: Bursit, eklem ya da eklem yüzeyinde sürtünmeyi azaltmak için bulunan içi sıvı dolu keseciklerin (bursaların) iltihaplanmasıdır. Bu iltihaplanmanın nedeni tüberküloz bakterisi ise adı tüberküloz bursiti olur. Sinovit ise eklem zarında oluşan iltihabi duruma denmektedir.
• Tüberküloz Artrit: Tüberküloz bakterisinin eklemleri enfekte etmesiyle eklemlerin iltihaplanması durumudur. En sık kalça ve diz eklemine yerleşebilmektedir. 

Kemik Veremi Belirtileri Nelerdir?

Bulgu ve belirtilerin ortaya çıkış süresi genel olarak sinsi olan bu hastalık kronik bir hastalıktır. Tüberkülozun genel belirtileri olarak ateş, gece terlemeleri, yorgunluk, kilo kaybı ve halsizlik gibi belirtileri olsa da tutulan kemiğe veya kemiğin tutulan bölümüne  göre de farklı ortopedik sorunları da ortaya çıkabilir.  

Bazı durumlarda sadece kemik ve eklem şikayetleri ile de hasta rahatsızlanabilir. Bu şikayetler eklem hareketlerinde azalma, eklem hareketlerinde ağrı, civar lenf bezinde şişlik, kas spazmları (krampları), çocuklarda gece ağlamaları şeklinde olabilir.

Omurga (vertebra) kemiklerinde görülen tüberküloz vakalarında ise komşu omurga kemiklerine de sıçramasıyla omurga kemiklerinde ciddi yıkımlar meydana gelir.  

Bu yıkımlar sonucunda da omurga kemiğinin ana gövdesi çöker bunun sonucunda da halk arasında kamburluk olarak bilinen kifoz denilen bir duruş bozukluğu oluşabilir.  

Zamanla bu kemiklerde apse de gelişebilir.  Apse bulunduğu yerde de kalabilir diğer kemiklere veya farklı dokulara farklı yollarla açılabilir (drene olabilir). Drene olan bu apsenin sonuçlarından biri de omuriliğe bulaşması sonucu felçler veya diğer nörolojik sorunlar ortaya çıkabilir.  

Kemik Veremi Nedenleri Nelerdir?

Tüberküloz esas olarak Mikobakteriyum Tüberkülozisle enfekte olan bireylerden  solunum yolu ile bulaşırken Mikobakteriyum Bovis ismi verilen diğer bir tübeküloz bakterisinden bulaşta ise sindirim sistemi ile bulaş söz konusudur. 

Sindirim sistemi ile bulaşlarda genelde enfekte olan sütün içilmesi ile bulaş olabilir.  Bu şekilde insan vücuduna bulaşan tüberküloz bakterilerinin hastalık yapıcı formları vücutta herhangi bir sistemi tutabilir ancak buradan kan yolu, lenf sistemi drenajı veya dokudan başka bir dokuya komşuluk yoluyla bulaşabilmektedir. 

Ortaya çıkan klinik bulguları ve şikayetleri de enfekte olan kemik dokusunun, vücut bağışıklık hücrelerinin enfeksiyon odağına verdiği yanıtla gelişir. Enfeksiyon odağının büyümesi sonucu kemik ve kas dokusu harabiyetleri görülmektedir.

Hastalığın yayılımı bu şekildeyken tüberküloz bakterisi ile enfekte olan kişide hastalık yapmasını kolaylaştıran bir takım etkenler vardır. 

Bunlar; Alkolizm, şeker hastalığı, uzun süreli bağışıklık baskılayıcı tedavi almak (kemoterapi, kortikosteroid tedavisi ve benzeri tedaviler), organ nakli durumları, AIDS hastalığı için olan HIV virüsü pozitifliği, kronik böbrek yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), hamilelik, çocuk yaşta olmak (özellikle 5 yaşından küçük olmak), yaşlı olmak (özellikle 65 yaşından büyük olmak), kötü beslenmek, daha önceden tüberküloz hastalığı geçirmek gibi risk faktörleri bulunmaktadır.

Kemik Veremi Teşhisi

Kemik vereminde teşhis klinik bulgular, radyolojik bulgular, laboratuvar bulguları ve dokudan alınacak biyopsi ile tanı konulmaktadır. Tek başına klinik bulgular tanı için yeterli değildir. Diğer yöntemlerle desteklenmesi gerekmektedir.  

• Radyolojik Değerlendirmeler: Kemik tüberkülozu tanısı ve takibinde oldukça sık kullanılan yöntemdir. Tutulan kemiğin düz grafisi tanıda önemli rol oynamaktadır. Radyografide enfeksiyon alanını, kemik yıkımı yapan tümöral oluşumu taklit eden eklem çevresi bozulmalar görülebilir. Apse odağı varsa bunun gösterilmesinde MR’dan faydalanılabilir. Yine dokudan örnek (biyopsi) alınacağı zaman anlık görüntüleme olarak MR ya da BT kullanılabilir.
  
• Laboratuar bulguları: Kan tahlilinde hastalığın genel tablosuna ait bulgular görülebilir. Bunlar anemi denilen kansızlık tablosu, lökosit denilen beyaz kan hücreleri normal veya hafif artmış olabilir. ESR olarak kısaltılan sedimantasyon, normal olabilir. 
• Kemik veremi testi olarak PPD testi kullanılabilir ancak PPD adı verilen tüberküloz cilt testi enfeksiyonun üzerinden yaklaşık 1 ay gibi bir süre geçtikten sonra pozitif hale gelebilir. Özellikle AIDS, veya kemoterapi alan hastalarda düşük bağışıklık nedeniyle PPD deri testi yanlış olarak negatif çıkabilir. Tüberküloz artritinde özellikle eklem sıvısının incelenmesi önemlidir. Bunun için bir iğne (enjektör) yardımı ile şişen veya ağrıyan bölgeden çeşitli görüntüleme yöntemleri (MR veya BT) yardımıyla da girişim yapılan yer anlık olarak doğrulanarak eklem sıvısı örneği alınabilir. Alınan bu sıvıda artmış lökosit sayısı, azalmış glukoz düzeyi kemik tüberkülozunu düşündürebilir. Glukoz seviyesinin azalması veya sıvıda hiç yokluğu diğer hastalıklardan ayırmada oldukça önemlidir. Lökosit sayısı 3.000-100.000 arasında değişse de genel olarak 20.000 civarındadır. Yine eklem sıvısında mikroskopla yapılan incelemelerde tüberküloz hastalığına neden olan bakterinin saptanması tanıyı kesin olarak koydurmaktadır. 
• Biyopsi: İlgili dokudan alınan örneklerin mikroskobik olarak incelenmesi ile dokulardaki birtakım değişikliklerin gösterilmesi ile tüberküloz tanısı konabilmektedir.
  

Kemik Veremi Tedavisi

Tedavide öncelikli amaç enfeksiyonla başa çıkmak, vücutta herhangi bir hasar oluşumunu engellemek, eklem hareket açıklığının korunması ve ağrının azaltılması olmalıdır. 

Bu amaçla tedavi genel medikal önlemler, kemoterapi, lokal koruyucu ortopedik bakım ve cerrahiyi kapsamaktadır.

• Genel Medikal Önlemler: Yatak istirahati, yeterli miktarda protein, mineral ve vitamin alımını içeren bir diyet önerilmektedir. Okul çalışmasına bir müddet ara verilir ve bir takım kısıtlamalarla günlük fiziksel aktivitelere izin verilebilir. 
• Antitüberküloz İlaç Tedavisi: Günümüzde üretilen modern tüberküloz ilaçları sayesinde cerrahi tedavi seçeneği daha seçici hale gelmiştir. Artık hastaların yaklaşık olarak %90’ı erken tanı ve erken medikal tedavi, istirahat ve kemik/eklem bölgesinin kontrollü istirahatiyle tedavi edilebilmektedir. İlaç tedavisi yaklaşık olarak 6 ila 12 ay arasında değişebilmektedir. İlaçların dozu ve tedavinin süresi, hastanın durumuna, hastanın kullandığı diğer ilaçlarla etkileşime girip girmemesine göre, hastanın yaşına, hastalığa eşlik eden diğer hastalıklara (böbrek yetmezliği gibi) bağlı olarak değişebilmektedir. Bu yüzden ilaç tedavisinin bir enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından başlanması daha uygun olacaktır.  
• Lokal Konservatif (koruyucu) Tedavi: İstirahat, sabitleme ve Breys kullanılabilmektedir. Hastalığın aktif döneminde takıp çıkarılabilen ateller kullanılarak eklemleri dinlendirmek mümkündür.  Erken evreli hastalıklarda günde 1-2 saatlik kişinin tek başına ya da yardımla yapacağı egzersizler de çok faydalı olmaktadır. İlaç tedavisi başlandıktan yaklaşık 3 ay sonra uygun breyslerle yavaş yavaş yürütülmeye başlanabilir. Hastalık iyileştikçe ve ağrılar da azaldıkça yük verme ve aktiviteler artırılabilir.
• Cerrahi Tedavi: İskelet sistemi tüberkülozunda cerrahi tedavi ilaç tedavisinin yerine geçemez. Cerrahi yapılacaksa bile, cerrahi tedaviden en az 1-4 hafta önce antitüberküloz ilaç tedavisi başlanılmalıdır. Hastalığın herhangi bir evresinde eğer tüberküloz odağı tedaviye dirençli ise cerrahi yapılabilir. Apseler eğer ki enjektörle drene edilememişse cerrahi olarak drene edilebilir.

Kemik Veremi Tedavi Edilmezse

Kemik veremi tedavi edilmezse oluşan enfeksiyon odağı diğer kemiklere ulaşıp kalıcı hasarlar bırakabilir. 

Bu hasarlar aksak yürümelere en kötüsü de kalıcı felçlere neden olabilir. 

Oluşan apseler ise deriye doğru açılarak deride akıntılı yaralara neden olabilir.

Kemik Veremine Ne İyi Gelir?

Hasta yüksek protein ve kalsiyum içeren besinlerle beslenmelidir. 

Hastanın hem hastalık sırasında hem hastalık sonrasında kişisel ve çevre hijyenine dikkat edilmelidir.  

Hastalıklı olan eklem mümkün olabildiğince az hareket ettirilmelidir. Doktora gitmeden hastalıklı olan bölgeye herhangi bir şey yapılmamalıdır. 

Kemik Veremi İlaçları

Bu ilaçlar; İzoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) ve Streptomisindir (S).  Hastalığın sürecine göre bu ilaçların farklı kullanım kombinasyonları oluşturulur. 

Ancak iskelet sistemi tüberkülozlarında genel tedavi şekli ikiye ayrılır.  Başlangıç tedavisinde 2 aylık İzoniazid, Etambutol, Rifampin, Pirazinamid dörtlüsü veya Pirazinamid yerine Streptomisin kullanılabilir.  

İdame ettirici tedavide ise 7-10 ay hafifse yaklaşık 4 ay İzoniazid ve Rifampin tedavisi tercih edilir. 

Diğer antitüberküloz etkinlik gösteren ilaçlar Kanamisin, Kapreomisin, Ethionamid ve Sikloserindir.  Bu ilaçlar diğer tüberküloz ilaçlarına direnç geliştirmiş mikoplazma bakterileri için kullanılmaktadırlar. 

• Rifampisin: Oral kontraseptiflerle birlikte kullanıldıklarında, oral kontraseptiflerin etkilerini azaltıp istenmeyen gebelikler olabilir. Bunu engellemek için östrojen oranı yüksek (50 mikogram olan) bir oral kontraseptif kullanılabilir ya da başka bir aile planlaması yöntemine geçilmelidir. İdrarı ve dışkıyı kırmızıya boyayabilir. Karaciğer üzerine toksik etkileri vardır.
• İzoniazid: Tüberküloz tedavisinde kullanılan en etkili ve en önemli ilaçtır. Bu ilaca bağlı çeşitli nörolojik yan etkiler görülebilir. Bunu engellemek için tedaviye B6 vitamini eklenir. Karaciğer üzerine ciddi yan etkileri vardır.
• Streptomisin: Farklı ilaç kombinasyonlarında Etambütol yerine kullanıldıklarında hastalığın tekrar etme riskinin daha az olduğu düşünülmektedir. Bu yüzden 4. İlaç olarak Etambütole göre daha fazla tercih edilirler.  Streptomisin dışındaki diğer ilaçlar gebelikte kullanılabilirken, bu ilaç kullanılamaz.
• Pirazinamid: Yiyeceklerle emilimi azalır bu yüzden yemeklerden önce alınmalıdır.  Ciddi karaciğer rahatsızlıkları olanlarda kesinlikle kullanılmamalıdır.
• Etambutol: Etkinliği diğer ilaçlara göre daha zayıftır. Ama bu ilaca karşı direnç diğer ilaçlara göre daha yavaş gelişir. 5 yaşın altındaki çocuklara önerilmemektedir.

Gebelikte diğer insanlara göre bulaş sıklığında değişiklik veya tedaviye yanıtta bir farklılık yoktur. Ancak gebeliğin fizyolojik getirileri ile birlikte tüberkülozun bazı bulguları gizlenebilir.

Örneğin yorgunluk ve kırgınlık belirtileri gebeliğe bağlanabilir. Ayrıca kilo kayıplarını fark etmek gebelik esnasında zorlaşabilir.  Streptomisin dışındaki diğer ilaçlar doktor gözetiminde kullanılmalıdır.

Bebek ve Çocuklarda Kemik Veremi

Yetişkinlerdeki gibi çocuklarda da akciğer veremi sıklığı daha fazladır.  Çocuklar hastalığı genelde çevresindeki akciğer tüberkülozu geçiren büyüklerinden almaktadırlar.  

Ancak akciğer dışı tüberküloz vakaları yetişkinlere göre çocuklarda daha sık görülür.  Çocuklarda akciğer dışı tüberkülozlarından en sık lenf bezi tüberkülozu görülmektedir. 

Kemik ve eklem tüberkülozlarındaki klinik yetişkindekiyle aynıdır. Ancak yetişkinlere göre birden fazla kemik ve eklem tutulumu daha sıktır.  

5 yaşından önce tüberküloz vakalarının görülme sıklığı daha fazladır. Ama yaş büyüdükçe bu sıklık azalmaktadır.  Ancak yetişkinlere göre daha az görüldüğü de bilinmektedir. 

Tüberküloz enfeksiyonunun tüberküloz hastalığına ilerleme riski yetişkinlere göre çocuklarda daha sıktır.  Özellikle 5 yaşından küçük olmak, beslenme yetersizliği, bağışıklık sisteminin baskılanmasına neden olan ilaçlar veya hastalıkların olması ve D vitamini eksikliği tüberküloz hastalığına ilerleyişi kolaylaştıran etmenler arasında gösterilir.  

Kemik ve eklem tüberkülozunda kullanılan ilaçlar aynıdır. Ancak dozlar yetişkin dozlarından daha farklıdır ve bu ilaçların çocuklarda yaptığı yan etkiler yetişkinlerdekine göre daha azdır.  

İlaçlardan Etembütol’ün optik nörit (görmeyi sağlayan sinirin iltihabı) yapması nedeniyle 8 yaşından küçük çocuklarda göz muayenesinin zorluğundan dolayı yazılması çok önerilmemektir.  

Bir de çocukluk döneminde yapılacak olan BCG aşısının koruyuculuğu da vardır.  Bu koruyuculuk hiçbir zaman  %100 değildir.  Bu aşının yetişkinlik döneminde de koruyuculuğu yoktur. 

Sağlık Bakanlığınca önerilen aşı takvimine göre 2. ayını doldurmuş 3. ayının içindeki her bebek BCG aşısını yaptırmalıdır.

Kemik Veremi İçin Hangi Doktora Gidilir?

Kemik tüberkülozu ya da kemik veremi olgularının yaklaşık %50’sinde eş zamanlı olarak akciğer tüberkülozu da vardır. 

Eğer ateş, öksürük, gece terlemesi gibi şikayetler varsa göğüs hastalıkları doktoruna gidilebilir.  

Şayet eğer hastanın kemik ve eklem rahatsızlıkları da varsa herhangi bir Ortopedi ve Travmatoloji doktoruna başvurulabilir.