Feokromasitoma

Feokromasitoma Hastalığı Nedir?

Feokromasitoma, adrenal medulladaki kromaffin hücrelerinden veya sempatik sinir sistemindeki paragangliyon hücrelerinden kaynaklanan, katekolamin salgılayan, genellikle iyi huylu bir tümördür. 

Feokromasitoma, böbrek üstü bezinin medullasında (iç kısımında) bulunan kromaffin hücrelerinden veya sempatik sinir sistemindeki paragangliyon  hücrelerinden kaynaklanan, katekolamin salgılayan, genellikle iyi  huylu  bir   tümördür.

Böbrek üstü bezi dışı feokromasitomalar paraganglioma olarak da adlandırılırlar ve genellikle karın içi sempatik sinir sisteminden ya da ana atardamarın ikiye ayrıldığı noktalardaki (bifürkasyon) sempatik ganglionlardan kaynaklanmaktadır. Göğüs içi feokromasitomalar %1 den az olup  sempatik sinir sistemi ile ilişkilidirler. Diğer böbrek üstü bezi dışı yerleşim yerleri kalp zarı içi, kalp atryumlarının arası ve mesanedir.

Her yaşta görülebilmekle birlikte en sık 30-50 yaş arasında ortaya çıkar. Erişkinlerde tümör her iki cinste de eşit oranda görülür.

Feokromasitomalar için artık klasikleşmiş %10’lar kuralı bulunmaktadır. Bu kural şu şekilde tanımlanmaktadır. Tüm feokromasitomaların: 

• %10’u maligndir (kötü huylu). 

• %10’u  böbrek üstü bez dışında vücutta çeşitli bölgelerde bulunur.

 • %10’u birden fazla yerde veya iki taraflı.

• %10’u aileseldir. 

• %10’u çocukluk çağında ortaya çıkar.

 • %10’unda hipertansiyon görülmez. 

• %10’unda cerrahi tedavi sonrasında uzun dönem takiplerde tekrar ortaya çıkma olasılığı vardır. 

Feokromasitoma Belirtileri Nelerdir?

Feokromasitomanın kliniği oldukça değişkendir. Başta epinefrin olmak üzere salgıladıkları aşırı katekolaminlerin neden olduğu ve hayatı tehdit eden semptomlar görülebildiği gibi kitlenin çevre doku ve organlara yaptığı bası etkisi nedeniyle de bazı semptomları ortaya çıkabilmektedir.

Feokromositomanın en tipik belirtisi geçici ataklar tarzında ya da sürekli hipertansiyon (kan basıncı yükselmesi) olmasıdır. Ataklar cerrahi, pozisyonel değişiklikler, egzersiz, gebelik ve çeşitli ilaçlar (antidepresanlar, opiatlar, metoklopramide) ile tetiklenebilirler.

Hipertansiyon ve birçok semptomu olabileceği gibi 3 tanesi klasik triadını oluşturur: 

• Çarpıntı 
• Baş ağrısı 
• Terleme

  Bu üçünü de içeren ataklar yanısıra hipertansiyon olması feokromasitomayı akla getirmelidir.

Geçici Ataklar

Ataklar genellikle çarpıntı ve nefes almada zorluk şeklinde başlar, baş ağrısı, terleme, anksiyete, korku, göğüs ve karın ağrısı, bulantı kusma eşlik eder. Nöbet sonu genellikle ateş basması, yüz kızarması olur. Birkaç dakika-saat (ortalama 15-60 dakika) süren ataklar kendiliğinden geçebilir.    

Atak Olmaksızın Görülen Kronik Belirtiler

• Kan şeker yüksekliği
• Yorgunluk
• Halsizlik
• Kilo kayıbı
• Sürekli terleme
• Ayağa kalkma –oturma ile tansiyon düşmesi ve çarpıntı
• Yüz ve göğüste solukluk ve ılıklık
• Kol ve bacaklarda soğukluk ve nemlilik 

Bu tümörler sadece katekolamin salgılamamakta diğer hormon ve faktörleri de salgılayabilmektedir. Örneğin; adrenokartikotropik hormon (ACTH) salgılayarak Cushing sendromuna, eritropoetin (EPO) benzeri faktör salgılayarak polistemiye, paratiroid benzeri hormon salgılayarak kalsiyum seviyesinin yükselmesine ve vazoaktif intestine polipeptid salgılayarak ishale yol açabilmektedir. 

Feokromasitoma Nedenleri Nelerdir?

• Feokromasitomalar yaklaşık %10 olguda çeşitli ailesel nöroendokrin sendromların bir parçasıdır. Bu sendromlar: 
• Multiple endokrin neoplazi (MEN) Tip IIa (meduller tiroid kanseri, multiglanduler hiperparatiroidizm, feokromasitoma); 
• Multiple endokrin neoplazi (MEN) Tip IIb (meduller tiroid kanseri, mukozal ganglionöromatozis, feokromasitoma); 
• Nörofibromatozis Tip I (ciltte cafe-au-lait lekeleri, nörofibrom, lisch nodülü, optik gliom, feokromasitoma); 
• Von Hippel-Lindau sendromu (retinal anjiomatozis, serebellar hemanjioblastoma, feokromasitoma, renal hücreli karsinom);
• Sturge Weber sendromu (yüzde Porto şarabı lekesi (Porto wine stain) renginde ben, havale, glokom, zekâ geriliği, leptomeningeal anjiomatozis, feokromasitoma) 

Carney triadı (çok sayıda böbrek bez dışı feokromasitoma, pulmoner hamartom, midede leiomyosarkom) olarak sayılabilir. 

Ailesel geçiş dışında neden geliştiği bilinmemektedir.

Feokromasitoma Teşhisi

Hastaların tanısının konulmasında hikaye ve fizik muayene bulguları temeldir ve yol göstericidir. Bu hastaların hiçbir şikayetleri bulunmayabileceği gibi olgular, çarpıntı, baş ağrısı ,terleme, titreme, kilo kaybı, halsizlik, yorgunluk, bulantı ve kusma gibi şikayetlerle sağlık merkezlerine başvurabilirler.

 Fizik incelemede yüz ve boyunun kızarması görülebilir, çarpıntı ve hipertansiyon ölçülebilir. Tanının konulmasında sırayla,

• biyokimyasal tahliller
• radyodiagnostik tetkikler
• nükleer tıp metotları önemli rol alır. 

Ancak kesin tanının konulması kitleden alınacak biyopsi örneğinin histopatolojik olarak incelenmesiyle elde edilir.  

Biyokimyasal Tahliller

• İdrarda serbest katekolamin ve metabolitleri 
• Plazma katekolamin düzeyleri 
• Plazma nöropeptid düzeyleri 

Kanda katekolamin düzeyi emosyonel stresler, uyanıklık, fizik aktivite, yemek yeme, ateş gibi faktörlere bağlı olarak ani değişiklikler gösterebilmektedir. Bu nedenle tanı için standart koşullar sağlanmalıdır. Bu koşullar için hastanın yemek yemesi geceden itibaren kesilir. Kan almadan önce 20-30 dakika sırtüstü yatırılır, ölçümden üç saat öncesine kadar sigara, çay, kahve, gazlı içecekler içmemiş olmasına dikkat edilir. 

İdrardaki katekolamin düzeyi vanilya içeren yiyecekler, soya fasülyesi, kuruyemişler, muz, domates, alkollü içecekler, çay ve kahve gibi gıdalarla değişkenlik göstermektedir. Bu nedenle tahlil öncesi hastalara üç gün bu gıdaların olmadığı diyet uygulanır ve ağır egzersizlerden uzak durması söylenir. Ardından 24 saatlik idrar toplanır.

Feokromasitoma tümörü katekolamin salgıladıkları için bunların kanda veya 24 saatlik idrarda seviyelerinin ölçülmesi tanıya katkı sağlamaktadır. Kanda epinefrin, norepinefrin, metanefrin ve dopamin seviyelerinin yüksekliğinin tespiti vücutta bu katekolaminleri salgılayan bir odak olabileceği lehinedir. 

İdrarda ise katekolamin metabolizmasının son ürünleri olan metanefrin, normetanefrin ve vanilmandelik asit düzeyleri ölçülerek tanı konulabilir.  Eş zamanlı kreatinin ölçümü de yapılarak metanefrin, normetanefrin ve VMA seviyesine bakılır. 24 saatlik idrarda metabolitlerin ölçümü özgürlüklü ve duyarlılıklı. 

Kanda (plazmada) Katekolamin Düzeyleri 

• Norepinefrin seviyesi >1500 pg/ml 
• Epinefrin seviyesi >300 pg/ml olması feokromsitoma  için tanısaldır.

24 Saatlik İdrarda 

• Norepinefrin> 170 mcg/24 saat
• Epinefrin> 35 mcg/24 saat
• Dopamin> 700 mcg/24 saat
• Normetanefrin> 900 mcg/24 saat 
• Metanefrin> 400 mcg/24 saat

Sonuçlar normal olmasına rağmen klinik şüphe devam ediyorsa atak sırasında testin tekrarlanması tavsiye edilir. Ardından kanda katekolamin düzeyleri tanının doğrulanmasında kullanılabilir. 

Biyokimyasal tanının konulmasında provakatif ve süpresyon testlerininde rolü vardır. Bu testlerden en yaygın olarak kullanılanı klonidin süpresyon testi ve glukagon stimulasyon testleridir. 

Radyodiagnostik ve Nükleer Tıp Yöntemleri 

Tanı Biyokimyasal tahlillerle elde edilen veriler vücutta katekolamin üretimi yapan bir odağın varlığını açıklar. Ancak bu odağın kesin lokalizasyonunun tespit edilmesinde radyodiagnostik ve nükleer tıp yöntemleri oldukça kullanışlıdır. 

Tümör lokalizasyonunda MR (manyetik rezonans) ve BT (bilgisayarlı tomografi) eşit duyarlılıktadır, ancak özgüllülüğü düşüktür.

BT kitlelerin lokalizasyonunun saptanması, kitlenin radyolojik özelliklerinin (kitlede kireçlenme, ölü doku, kitle içerisinde yoğunluk farklılığı gösteren alanlar vb.) saptanması ve çevre dokularla ilişkisinin belirlenmesinde temel tetkiktir. 

Feokromasitomalar oldukça fazla kanlanan tümörler olduğu için özellikle görüntü verir madde uygulanarak elde edilecek olan bilgisayarlı tomografide kitlenin yoğun görüntü verir madde tuttuğu sıklıkla görülür. Ayrıca, tümör dokusunun normal yapılarının bozulup normal fonksiyonlarını yapamayacak hale gelmesini ve ölü doku alanlarının eşlik ettiği kitle de sıklıkla izlenebilmektedir. Çoğu hastalarda görüntü verir madde kullandığında hipertansif krize yol açtığından dolayı, BT ve MR görüntülerinin tercih edilen görüntüleme yöntemi MR-dır.

Eğer MR veya BT ile tümör saptanamazsa MIBG sintigrafisi yapmak gerekir. Nükleer tıp sintigrafileri sadece tanıya katkı sağlamamakta, tedavide de rol oynamaktadır. 

Patolojik Tanı

Tıpta her kitlenin tanısının elde edilmesinde olduğu gibi feokromasitoma tanısının konulmasında da altın standart yöntem patolojik incelemelerdir.  Ancak, biyopsi yapmak ani hipertansiyon krizi, kanama, ölüme neden olabilecek feokromasitoma şüphesi varsa yapılmamalıdır.

Feokromasitomaların patolojik incelemesinde bu hastalık için özel belirtili Zellballen paterni meydana getiren kitle görülmesi karakteristiktir.

İyi huylu feokromasitomaların yaklaşık olarak %70’inde Zellballen görülürken, kötü huylu feokromasitomaların sadece %10-15’inde görüldüğü bildirilmiştir. 

Kötü huylu feokromasitomalarda, çevre dokulara yayılma ve kapsül dışı yayılım görülmesi ve tümörde ölü dokuların görülmesi olasılığı sık oluyor. 

Feokromasitoma Tedavisi

Feokromositomanın kesin tedavisi cerrahi olarak tümörün çıkarılmasıdır. Ameliyat öncesi hasta mutlaka düzenli hale getirilmeli. En az 1-2 hafta süreyle tansiyon normal olmalı ve kalp atış hızı düzenli olmalıdır.

Medikal Tedavi: Tanı konulduktan sonra tedaviye başlanmalıdır. İlaç tedavisinin amacı, semptomların azaltılması, kan basıncının düşürülmesi, tümörün yerleşimi sonunda hastaların ameliyata hazırlanmasıdır.

Kan basıncı kontrolü için: Fenoksibenzamin, selektif α1-antagonistleri,kalsiyum kanal blokerleri, katekolamin sentez inhibitörü doktorunuzun tavsiye ettiği dozda kullanılır.

Hipertansif kriz tedavisi: Kısa etkili non selektif α-adrenerjik blökeri gerekti dozda damar içine yapılır. 

Sıvı desteği: Serum fizyolojik verilerek hacim artırılır çünkü aşırı katekolamin salınımınıyla vücüt sıvısı azalır. Sıvı desteğiyle α-blokerlere bağlı tansiyon düşmesi önlenir.

Feokromasitoma Tedavi Edilmezse

Eğer feokromasitoma tedavi edilmezse ataklar sonucunda ciddi hatalıklarla sonuçlanma riski yüksektir. Örneğin; beyin kanaması, kalp krizi sonucu olarak felç kalma ve başka da hastalıklar ortaya çıkabilir. Başlıca hipertansiyon ve kardiyak aritmi (kalbin ritim bozukluğu) olmak üzere ölümcül sonuçlara yol açabilir. Bu yüzden, tümör tespit edildiği halde hekim kontrolinde olmak ve uyğun tedavileri görmek çeşitli hastalıkların gelişmesini önleyebilir. 

Feokromasitomaya Ne İyi Gelir?

Kitlenin çıkarılması sonrasında ise katekolamin üretiminin aniden kesilmesi sonucu olarak kan basıncının düşmesi, kalp atım sayısının azalması ortaya çıkabilmektedir. Feokromasitomalı hastaların ve cerrahi sonrasında çok yüksek miktarda sıvı gereksinimleri olmaktadır. O yüzden hastalara bol bol su tüketilmesi tavsiye edilir. Stresten mümkün olduğunca uzak durmalıdır.

Feokromasitomalar uzun yıllar sonra nüks edebilir veya ikinci primer tümör gelişebilir. Bu nedenle hastalar yakın takip altında tutulup izlenmelidir.  

Feokromasitoma İlaçları

Feokromasitoma ilaçla tedavi edilmez, mutlaka ameliyat edilmesi gereken hastalıktır. Ama, ameliyat öncesi hastanın stabil hale gelmesi için, ataklarını durdurabilmek amacıyla ilaçla bir-iki hafta kontrol altına alınır. Hastaların çeşitli belirtilerine göre ilaçlar uygulanır. İlk önce kan basıncını belli bir seviyede tutmak amacıyla hastanın yaşı ve eşlik eden hastalıklarına göre dybenzilin, prazosin, doksazosin, amlodipin, nifedipin vb ilaçlar uygulanır. Çarpıntı olduğu hallerde lidokain, esmolol kullanılabilir. 

Feokromasitoma Ameliyatı

Tanısı radyodiagnostik yöntemlerle şüphelenilen, biyokimyasal tahlillerle desteklenen ve patolojik olarak teyit edilen kitlenin tedavisinde komplet cerrahi kesilip çıkarılması esastır. Ameliyat öncesi tümörü besleyen damarların anjiografik olarak saptanması ve damarlardaki kan akımının durdurulması işlemiyle uygulanacak cerrahinin güvenliği açısından oldukça önemlidir. Ayrıca, fonksiyonel olabilen ve katekolamin salınımı yapan bu tümörlerde cerrahi işlem sırasında yaşanan diğer bir sorun ise hipertansiyon ve çarpıntı ataklarıdır. Cerrahi öncesi ön tedavi uygulanmalı ve anestezi ilaçlarının verilmesi  sırasında ve cerrahi esnasında istenmeyen komplikasyonların (ek bulguların) ortaya çıkması engellenmelidir.

Laparoskopik adrenalektomi çapı < 8 cm olan tümörlerde tercih edilir, açık cerrahiye göre laparoskopik cerrahide hipertansiyon atakları daha az görülür, ameliyat sonrası ağrı daha azdır, yemek yemeyi başlama geçiş süresi daha kısadır ve hastanede ortalama kalma süresi 3 gün daha azdır. Tümör adrenal bezin içinde ise adrenal bezin hepsi çıkarılır. 

Eğer tümörün çıkarılması zor durumda ise, böbrek üstü bezine yapışması kuvvetli ise, yayılımı fazlaysa veya yeterli cerrahın tecrübesi yoksa işlem açık adrenalektomiye çevrilir.

Cerrahi tedaviye ek olarak kemoterapi ve radyoterapi uygulanabilir. Ancak bu alandaki deneyim oldukça sınırlı. Ameliyat edilemez veya diğer organlara yayılmış tümörlerin tedavisinde cerrahiye alternatif çeşitli nükleer tıp uygulamaları da vardır. Bu uygulamalardan en yaygın kullanılanı 131I-MIBG sintigrafisi olup, tümörün yerleşim kontrolünde etkin olduğu bildirilmiştir.  

Gebelikte Feokromasitoma

Gebelikte hipertansiyonun nadir ancak hayatı tehdit edici bir sebebidir. Anne ölümü %40, bebek ölümü %40-56 arasındadır. 

Gebelikten dolayı büyüyen rahim, bebek hareketleri, rahimin kasılması sebebiyle feokromasitoma belirtileri daha sık artabilir. Feokromasitoma açısından erken tanı koymak ve bu hastalarda takip uygulamak hem anne hem de fetüs sağlığı açısından önemli kazanımlar sağlayacaktır.

Gebelikte Tanı: 24 saatlik idrarda fraksiyone metanefrinler ve katekolaminler ile plazmada fraksiyone metanefrinlere bakılır. Feokromasitomanın tanısında kullanılabilecek en önemli yöntemler batın ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve MRG’dir.  MRG, BT’den farklı olarak radyasyona maruziyet olmadığı için, gebelerde daha üstündür.

Gebe hastalarda en optimal cerrahi zamanı ikinci trimester olup; eğer tümör ikinci trimester sonrası tespit edilmiş ise medikal tedavi uygulanıp fetal olgunlaşma tamamlandığında ameliyat planlanmalıdır. Bu hastalarda sezaryenle eş zamanlı tümör çıkarılması yapılabilir. Daha güvenilir, kısa hastane yatış süresi, ameliyat sonrası ağrı şiddetinin azalması gibi avantajları olan laparoskopik adrenalektomi cerrahi teknik seçeneklerindendir. Günümüzde gelişen teknoloji ile robotik cerrahi ile adrenalektomi laparoskopik cerrahiye alternatif olmuştur. Ancak üçüncü trimesterde anatomik koşullar uygun olmadığından laparoskopik, robotik cerrahi pek tercih edilmez. 

Hipertansiyon ve idrarda protein ortaya çıkarsa preeklampsiden ayırt etmek zor olabilir. Eğer hastada preeklampsi bulunursa, preeklampsi nedeniyle acil sezaryen uygulanmalı. 

Çocuklarda Feokromasitoma

Çocuklarda çok nadiren görülen hastalıkların biri feokromasitomadir. Erkek çocuklarda kız çocuklarına göre daha sık izlenir. En sık diğer sendromlarla (MEN2A, MEN2B, tip 2 Von Hippel Lindau hastalğı ya da tip 1 nörofibromatozis) birlikte izlenir. Erişkinlere göre çocuklarda feokromasitoma böbrek üstü bezinde çok sayıda gözükür. Çoğu hastalarda kötü huylu olma riski fazladır. 

Çocuklarda klinik olarak çarpıntı, terleme, nefes almada zorluluk, karın ağrısı, ishal bazen de ateş izlenebilir. Semptomlar atak halinde gelir. Ataklar sırasında çocuklarda da hipertansiyon izlenmesi feokromasitoma tanısı için önemli yol göstergesidir. 

Kanda norepinefrin, epinefrin seviyesi, idrarda metanefrin, normetanefrin düzeyleri ya da idrar katekolamin düzeyleri ölçümü kullanılabilir. İdrar biriktirme sorunu olan çocuklarda fraksiyone plazma metanefrinleri ön planda seçilecek testtir. 

Erişkenlerde kullanılan en önemli yöntemlerden biri klonidin baskılama testi  çocuklarda uygulanmaz. Çocuklarda tanı amacıyla MRG radyasyona maruziyet olmadığından dolayı ilk tercihtir. 

Feokromasitoma için Hangi Doktora Gidilir?

Feokromasitoma endokrinolojik bir hastalık olmasına rağmen esas ilgilenen bölümler genel cerrahi ve/veya onkoloji ama ataklar geçirdiğiniz halde (hipertansiyon, şiddetli çarpıntı, nefes almada zorluluk) acil tıp polikliniklerine hızlıca başvurmalısınız.