Hepatosellüler Karsinom

Hepatosellüler Karsinom Nedir?

Hepatoselüler karsinom karaciğer hücrelerinin çeşitli nedenlerle mutasyona uğraması sonucu bu hücrelerden gelişen karaciğerin primer kanseridir. Hepatoselüler karsinomun görülme sıklığı erkeklerde kadınlara oranla 4 kat fazladır. Kanser, çoğunlukla sirotik karaciğer zemininden gelişir yani sirozlu karaciğer ileri evrelerde karaciğer kanserine dönüşür ve mutlaka tedavi edilmesi gerekir. Hepatit B ve C enfeksiyonları, alkolizm, sigara kullanımı, alfa1 antitripsin eksikliği/ hemakromatozis gibi metabolik hastalıklar, aflatoksin maruziyeti, diyabet, alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanması hepatoselüler karsinom için risk faktörüdür. Sıklıkla 50-60 yaş civarında görülür.

Bilinen bir karaciğer hastalığı olan hastalarda ultrasonografide bir anormalliğin fark edilmesiyle ek tetkikler istenir ve tanı konur. Belirtileri ileri aşamada göstermesinden dolayı tanı konduğunda kanser ileri evrede olabilir. Hepatoselüler karsinomda karaciğerde nodüler lezyonlar görülür. Hastada sarılık, kaşıntı, karaciğer ve dalak büyümesi, karın ağrısı, hastalığa bağlı kilo kaybı gibi semptomlar görülür. En sık siroz zemininde gelişimin görülmesinden dolayı bu hastaların 6-12 ayda bir ultrasonogrofi ile takip edilmeleri, hepatoselüler karsinomun erken teşhisinde önem arz etmektedir.

Hepatosellüler Karsinom Belirtileri

Hepatoselüler karsinom başlangıçta spesifik belirtiler göstermez ve belirtiler ancak tümör büyüdüğü zaman ortaya çıkar. Siroz zemininde gelişen karaciğer kanserinin erken teşhisinde sirozlu hastanın düzenli aralıklarla takip edilmesi çok önemlidir. 6-12 ayda bir yapılacak ultrasonografik inceleme ile sirozlu karaciğerin kanserli karaciğere dönüşümü erken fark edilir ve tedavide çok daha iyi yanıtlar alınabilir.

Hepatoselüler karsinomda tümör boyutlarıyla belirtilerin şiddeti paraleldir. Başlangıçta hastalarda hafif karın ağrısı, ateş ileri dönemlerde sarılık, kaşıntı, titreme görülür. Kronik hastalıklara bağlı gelişen kronik yorgunluk, halsizlik, kilo kaybı hepatoselüler karsinomda da görülür. Karaciğer büyümesi, dalak büyümesi, karında sıvı birikimi, vücutta yaygın ödem gelişebilir. Hepatoselüler karsinom hastalarında dezoryantasyon olarak bilinen zaman ve mekanın farkında olunmaması gibi bilişsel bozuklukların görüldüğü durum ortaya çıkar.

Hepatoselüler karsinomda hastalarda tümör belirteç düzeylerinde artış da hastadan alınan kanda yapılan biyokimyasal analiz sonucu ortaya çıkar. Alfa fetoprotein düzeylerinde artış, K vitamini eksikliğine bağlı protrombin, bozulmuş karaciğer fonksiyon testleri görülür. Karaciğer fonksiyon testlerinde AST, ALT, GGT, ALP gibi değerler yükselir. Bu yükseklik hepatorenal karsinoma spesifik değildir fakat karaciğerde bir sorun olduğuna işaret eder.

İleri evre kanserli hastalarda hepatorenal sendrom olarak geçen karaciğere bağlı böbrek fonksiyonlarının bozulduğu tıbbi durum ortaya çıkar. Karaciğer hastalığına bağlı olarak çeşitli patofizyolojik olaylar sonucu böbrek yetmezliği de gelişir ve bu hastalar özellikle daha sıkı takip edilmelidirler.

• Karın ağrısı
• Ateş
• Titreme
• Halsizlik/ yorgunluk
• Kilo kaybı
• Sarılık
• Kaşıntı
• Karında şişlik
• Karaciğer ve dalağın elle fark edilmesi
• Yaygın ödem
• Bilişsel bozukluklar

Hepatosellüler Karsinom Nedenleri

Hepatoselüler karsinom, karaciğerin kendi hücrelerinden gelişen karaciğerin primer kanseridir. Karaciğer hücrelerinde gelişen mutasyon sonucu anormal hücre büyümesi ve bölünmesi sonucu tümör kitlesi oluşur. Karaciğer sirozu, hepatit B ve C enfeksiyonları hepatoselüler karsinom için zemin hazırlayan faktörlerdir. Erkek cinsiyet de hepatoselüler karsinom için risk faktörüdür. Erkek/ kadın oranı 4/1’dir.

Kronik alkol kullanımı siroza yol açan faktörlerdendir, aynı zamanda hepatoselüler karsinom için zemin hazırlayan etmenler arasında sayılır. Benzer şekilde sigara kullanımı da hepatoselüler karsinom risk faktörlerindendir. Diyabetes mellitus, alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanması, alfa1 antitripsin eksikliği, hemokromatozis gibi metabolik hastalıklar da hepatoselüler karsinom için risk faktörüdür.

Aflatoksin, bazı mantar türlerinin ortama bıraktığı bir toksin türüdür ve kuruyemişlerde, hububatlarda, mısırda ve bakliyatlarda bulunur. bu gıdaların tüketimi ile karaciğerde toksinler birikir ve bazı hastalıklara yol açar. Aflatoksin maruziyeti de karaciğerde hücre zedelenmesine yol açar ve hepatoselüler karsinoma zemin hazırlar.

• Karaciğer sirozu
• Hepatit B ve C
• Hemakromatozis
• Alfa1 antitripsin eksikliği
• Kronik alkol kullanımı
• Sigara kullanımı
• Diyabetes mellitus
• Aflatoksin maruziyeti

Hepatosellüler Karsinom Tanısı

Hepatoselüler karsinomda karın ağrısı, ateş, sarılık, titreme, karında şişlik, kronik yorgunluk ve kilo kaybı gibi çeşitli şikayetlerle dahiliye veya gastroenteroloji uzmanına başvurulması ile uzman hekimin gerekli gördüğü tetkikler doğrultusunda tanıya gidilir.

• Hastanın öyküsü: karaciğere bağlı şikayetlerle başvuran hastalarda iyi bir öykü almak tanı açısından çok önemlidir. Belirtilerin ortaya çıkış zamanı, görülme sıklığı, ailede benzer hastalıkların varlığı, hastanın alkol sigara ve ilaç kullanımının sorgulanması, geçirdiği veya halen mevcut olan hastalıklar sorgulanmalıdır.
• Fizik muayene: hastadan alınan bilgiler ışığında fizik muayene yapılır. Karın muayenesi ile karaciğer ve dalak büyümesi fark edilir. Karında sıvı birikimi gözlenir. Sarılık gelişen hastalarda göz muayenesi ve genel muayene ile sarılık bulguları saptanır. Bilişsel bozukluklar test edilebilir.
• Ultrasonografi: ultrason cihazı ile karaciğer görüntülemesinde karaciğerde anormal şekil değişimi, nodüller, yeni bir kitle varlığı görülebilir. Sirozlu hastalarda yapılan rutin ultrason incelemesi ile daha önce görülmeyen kitle, şekil bozukluğu kanseri düşündürür. Karaciğer hastalığı olmayan hastalarda da ultrason iyi bir seçenektir.
• Bilgisayarlı tomografi (BT): BT ile ultrasona nazaran daha iyi bir görüntü elde edilir. Bu nedenle tanı için BT tercih edilmesi daha iyi bir seçenektir. BT’de elde edilen görüntüde karaciğerde şekil değişikliği, kitle gibi görüntülerin görülmesi ile tanıya yaklaşılır. Elde edilen görüntülerde görülen kitlenin solid bir lezyon mu yoksa kanser veya tamamen iyi huylu bir kitle mi olduğu anlaşılmaz. Bunun için ileri tetkik gerekir.
•  Karaciğer fonksiyon testleri: ALP, AST, ALT, GGT gibi karaciğer fonksiyonları hakkında yorumlama sağlayan enzimlerde yükseklik saptanır. Bu enzimlerin yüksekliği direkt olarak karaciğer kanserini işaret etmez. Enzimlerdeki yükseklik karaciğerde bir anormallik olduğunun habercisidir ve bir karaciğer hastalığına işaret eder.
• Tümör belirteçleri: hastadan alınan kanda alfa fetoprotein yüksekliği karaciğer kanserine işaret eden önemli bir biomarkerdır. Her hastada bu belirteç yükselmez, yüksek çıkmaması karaciğer kanseri olmadığı anlamına gelmez fakat yüksekliği karaciğer kanserini gösterir. Bunun dışında hastalığa bağlı olarak des- gamma-karboksi protrombin görülür. 
• Karaciğer biyopsisi: hepatoselüler karsinom için kesin tanı karaciğer biyopsisidir. Görüntüleme yöntemleri ile elde edilen görüntülerde kitlelerin, iyi huylu veya kötü huylu olduğu anlaşılmaz. Bunun için biyopsi yapılması gerekir. Alınan parça örneği patoloji laboratuarına gönderilir ve burada incelemeler sonucu kanser olduğu saptanır. Kanserin türü de saptanır, karaciğerin hangi hücre grubundan geliştiği, metastaz olup olmadığı anlaşılır.

Hepatosellüler Karsinom Evreleri

Hepatoselüler karsinomda evreleme tümörün boyutlarına, çevre dokuyla ilişkisine ve metastaz yapıp yapmamasına göre yapılır. Tedavi rejiminin belirlenmesinde ve hastalığın prognozunda evreleme önemlidir.

• Evre1: kan damarına invaze olmayan tek bir tümör 
• Evre2: kan damarına invaze olmuş tek veya birden fazla tümör varlığı ( boyutları 5 santimetreyi geçmeyecek)
• Evre3 A: en az biri 5 santimetreyi aşan birden fazla tümör varlığı veya portal ya da hepatik damara invaze olmuş tümör varlığı
• Evre3 B: safra kesesi dışında komşu organa invazyon yapmış tümör varlığı veya karaciğerin dış duvarına yerleşim gösteren tümör varlığı
• Evre3 C: bölgesel lenf düğümü invazyonu gösteren her boyutta olabilen birden fazla tümör varlığı
• Evre4: uzak organ metastazı

Hepatosellüler Karsinom Tedavisi

Hepatoselüler karsinom tanısının ardından hastanın durumuna ve tümörün boyutlarına göre uygun tedavi rejimi seçilir. Tümörün çıkarılması, kemoterapi, radyoterapi, transarteriyel girişimler, perkütan girişimler, karaciğer nakli gibi çeşitli yöntemler bulunmaktadır. Hastalıktan kurtulmanın en kesin çözümü tümörün cerrahi olarak çıkarılması ve karaciğer naklidir.

• Kemoterapi/ radyoterapi: hastaya ve tümörün boyutlarına, etkilenen karaciğer kısmına bağlı olarak yapılan uygun kombinasyonlarda kemoterapi/ radyoterapi uygulaması belli bir noktaya kadar yarar sağlar. Bu uygulamanın etkinliği sınırlıdır. Doksorubisin, sisplatin, karboplatin, ifosfamid, 5 florourasil, vinkristin, etoposid, adriamisin, siklofosfamid, sorafenib gibi ilaçlar kemoterapide tercih edilebilecek ilaçlardandır.
• Transarteriyel girişimler: transarteriyel kemoembolizasyon/ radyoembolizasyon hepatoselüler kanserde standart tedavi yöntemidir. Kanserli hücreleri besleyen damarlara direkt girilir ve kemoterapötik ilaçlar verilir, normal kemoterapi dozlarından daha yüksek dozlar kullanılır ve direkt olarak kanserli doku hedef alınmış olur. Ardından damarda emboli gelişmesi sağlanır ve damar tıkandığı için kanserli dokunun beslenmesi de önlenmiş olur. 
• Perkütan girişimler: karında karaciğerin bulunduğu bölgeye iğne ile girilir ve tümörlü dokuya alkol enjesiyonu yapılır. 5 santimetreden küçük tümörlerde alkol enjeksiyonu tümörde anlamlı bir küçülme sağlar. Bu esnada BT ve ultrason ile hastayı takip etmek gerekir. Bu işlemde birden fazla lezyon olması önemli değildir. Hepsi için ayrı ayrı enjeksiyon yapılabilir. Bu işlemde enfeksiyon kapma komplikasyonu vardır.
• Cerrahi rezeksiyon: cerrahi işlemle tümör karaciğerden kazınır. Tümörün boyutları büyükse kalan karaciğer kısmı hastaya yetersiz kalabilir ve karaciğer yetmezliği gelişebilir. Büyük kitlelerin rezeksiyonundan sonra yetmezlik gelişmemesi için karaciğer nakli yapılmalıdır. Bazı durumlarda birden fazla kitle karaciğerin tamamını ele geçirmiş olabilir. Karaciğer alınır ve yerine nakil karaciğer yerleştirilir.

Hepatosellüler Karsinom İlaçları

Hepatoselüler karsinomda kanserin evresine ve hastanın durumuna yönelik uygun doz radyoterapi ve kemoterapi verilir. Radyoterapi ve kemoterapide kesin başarı sağlamak her zaman mümkün değildir, farklı klinik sonuçlar sağlar. Kemoterapide kullanılan ajanlar sisplatin, karboplatin, doksorubisin, ifosfamid, 5 florourasil, vinkristin, etoposid, adriamisin, siklofosfamid ve sorafenib’tir. Bu ilaçlardan uygun olanı ve tedaviye yanıt vereni seçilir ve uygun dozlarda radyoterapi ile birlikte kombinasyon şeklinde hastaya uygulanır.

Hepatosellüler Karsinom Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Hepatoselüler karsinom, karaciğerin primer kanseridir ve tedavi edilmediği takdirde karaciğeri zamanla ele geçirerek bu organın işlevlerini yerine getirmesini engeller. Tedavi edilmeyen karaciğer kanserinin diğer organlara veya dokulara metastaz yapma riski vardır. Hastanın yaşam kalitesini oldukça kötü etkiler ve sağ kalımını kısaltır. Bu nedenle belirtiler ortaya çıkar çıkmaz hastaların geç kalmadan en yakın dahiliye/ gastroenteroloji uzmanına başvurmaları gerekir. erken tanı ve tedavi ile yaşam süresi uzar ve hayat kalitesi artar. Geç kalınan durumlarda sağ kalım şansı azalmaktadır. Son evre karaciğer kanserinde tedaviye yanıt oldukça düşüktür. Tedavi edilmeyen hepatoselüler karsinom zamanla ölümcül boyutlara ulaşır.

Çocuklarda Hepatosellüler Karsinom

Çocukluk çağında görülen karaciğer kanserlerinde 2.sıklıkla görülen hepatoselüler karsinom çoğunlukla sirotik karaciğer zemininde gelişen bir kanser türüdür. Çeşitli nedenlerle görülebilen siroz olgularının ileri evrelerinde kansere dönüş olabilir ve bu hayati açıdan büyük risk taşır. Karında sıvı birikimi, kilo kaybı, kronik yorgunluk, sarılık, karaciğer ve dalak büyümesi gibi belirtilerle kendini gösterir.

Sirotik karaciğer dışında bazı kanser sendromlarında da hepatoselüler karsinom görülebilir. Ailesel adenomatoz polip sendromunda bazı organlarla birlikte karaciğerde de tümöral yapılar gelişebilir.  Ailesel kolestatik sendromlarda, ataksi telenjiektazide, nörofibromatozis, li fraumeni sendromu, trizomi 18, glikojen depo hastalığı gibi çeşitli kalıtsal ve metabolik hastalıklar da karaciğer kanserine

zemin hazırlayan risk faktörlerindendir. Erken tanı ve doğru tedavi yöntemiyle yaşam şansı artar ve sağ kalım süresi uzar.  

Gebelerde Hepatosellüler Karsinom

Gebelik döneminde gelişen karaciğer kanserinde kanserin evresi, kitlenin boyutlarına göre gidilecek yol belirlenir. Gebelik haftası da yapılacak işlemi etkileyen faktörlerdendir. Gebelik sürecinde geçirilen kanser vakaları bebek gelişimi açısından risk taşımaktadır. Anne adayının bu dönemde vücudunda değişen fizyolojisinin üzerine kanser geçirmesi sağlık açısından oldukça olumsuz etkiler. Kemoterapi ve radyoterapi bebek gelişimini etkilediği için bu süreçte meydana gelen hepatoselüler kanser vakalarında gebeliği sonlandırmak en doğru seçim olacaktır. Tedavi uzun süren ve sabır gerektiren bir süreçtir ve bu süreci anne adayının en iyi şekilde atlatması için gebeliğin sonlandırılması gerekir. Gebeliğin sonlarına doğru tanı alan hastalarda doğum sağlandıktan sonra tedaviye başlanabilir. Bu süreci kadın doğum uzmanıyla birlikte onkolog ve dahiliye uzmanının birlikte yürütmesi gerekir.

Hepatosellüler Karsinom için Hangi Doktora Gidilir?

Hepatoselüler karsinom, karaciğer hastalıkları zemininden gelişen karaciğerin primer kanseridir. Hepatoselüler karsinomun ilgilendiği birim dahiliye veya bir alt dalı olan gastroenterolojidir. Karaciğer hastalığı olanlar düzenli aralıklarla rutin kontrollerden geçerler ve muhtemel bir kanser başlangıcında erken tanı alarak tedaviye başlanır. Bilinen bir karaciğer hastalığı olmayan hastalarda belirtilerin ortaya çıkmasıyla birlikte geç kalınmadan dahiliye veya gastroenteroloji uzmanına başvurulması gerekir. Tedaviye yanıtın en iyi alınabilmesi için erken tanı her hastalıkta olduğu gibi hepatoselüler karsinomda da önem taşır.