Pfapa Hastalığı

PFAPA (Marshall Sendromu) Nedir?

Çocukluk döneminde ateş sık görülen ve ilk planda enfeksiyonu düşündüren bir durumdur. Üst solunum yolu enfeksiyonları çocuklarda sık görülür ve ateş ataklarına neden olabilmektedir. 

Sık hastalanan çocuklarda ataklar halinde ve düzenli aralıklarla tekrarlayan ateş durumunda periyodik ateş sendromu denilen hastalıklar açısından dikkatli olunması gerekir. 

Her biri ortak ve kendine has karakteristik özelliklere sahip olan bu hastalıklar:

Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF)

FMF özellikle ülkemizde en sık görüleni olup tekrarlayan ateş, karın ağrısı, eklem ağrısı atakları ile gider ve PFAPA bu hastalıkla karıştırılabilir. FMF, PFAPA’ya göre daha büyük yaşlarda görülür, ataklar düzensizdir, ateş 12-36 saat sürer ve karın ağrısı ön plandadır. PFAPA hastalığı tedavi edilmese bile kendiliğinden düzelirken FMF’in mutlaka tedavi edilmelidir.

PFAPA (Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis)

Tekrarlayan ateş, ağızda yara, farenjit ve boyunda lenf bezi şişmesinin İngilizcelerinin baş harflerinden oluşmuştur.

Siklik Nötropeni

Her iki cinsiyette de görülebilen, nötrofil sayısında düzenli periyodik azalmalar (yaklaşık 21 günde bir) görülür. Ateş, mukozal ülser, boğaz ağrısı, lenf bezlerinde şişlik, pnömoni (zatürre), diş eti ve ağızda yaralar mevcuttur.

TNF Reseptör ile ilişkili Periyodik Sendrom (TRAPS)

Ateş, karın ağrısı, bulantı, kusma, sindirim sisteminde bozukluk, vücutta kırmızı döküntü, gözlerde şişlik, eklem ve kas ağrısı görülür.

Hiperimmunoglobulin D Sendromu (HIDS)

Yaşamın ilk yıllarında ortaya çıkan ateş, döküntü, şiddetli baş ağrısı, nadiren lenf bezlerinde şişme, karaciğer ve dalakta büyüme, karın ağrısı, ishal, kusma, eklem ağrısı, eklem iltihabı ile giden hastalıktır.

Ailesel Soğuk Otoinflamatuar Sendrom (FCAS)

Soğuğa maruziyet sonrası ateş, ürtikeryal döküntü, karın ağrısı, baş ağrısı, kas ve eklem ağrısı atakları görülür. Çift taraflı işitme kaybı görülebilir.

Muckle-Wells Sendrom (MWS)

Karın ağrısı, eklem ağrısı ve ürtiker ile giden ateş atakları mevcuttur. Bazı hastalarda işitme kaybı ve birçok organda amiloid denilen protein birikimine bağlı gelişen amiloidoz gelişebilir. 

Yenidoğan başlangıçlı multisistemik inflamatuar hastalık (NOMID)/Kronik infantil nörolojik-kutanöz-artiküler sendrom (CINCA)

Doğumun ilk saat veya ilk günlerinden başlayan ateş atakları, kurdeşen benzeri döküntü ile gider. Kronik menenjit, duyu kaybı, kas ve kemiklerde kalınlaşma görülebilir.

PFAPA (Periodic fever, apthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis) sendromu tekrarlayan ateş, ağızda yara, farenjit ve lenf düğümlerinde şişme ile oluşan otoinflamatuar bir hastalıktır ve baş harflerinin kısaltılması ile bu ismi almıştır. 

Ateş atakları ortalama yirmi sekiz- otuz günde bir tekrarlar ve bir yıl içerisinde yaklaşık 10-12 atak izlenir. Atakların sıklığı yaşla azalır, ortalama 4-8 yıl sürer ve genellikle kendiliğinden düzelir. 

Çoğunlukla beş yaş altı çocukların hastalığı olan bu sendromda ortalama görülme yaşı 2.8’tir. Erkek çocuklarda kızlara oranla daha fazla görülmektedir. Çok nadir de olsa yetişkin dönemde de başlangıç gösterebilir. 

Sık hastalanan çocuklarda PFAPA sendromu, bakteriyel veya viral enfeksiyon tanısı alarak tedavi edilmeye çalışılır. Fakat tedaviye rağmen ateş atakları tekrarlar. 

Ateş ve eklem ağrılarının birlikte olduğu çocukluk çağı romatizmal hastalıkları da benzer klinik göstermesinden PFAPA tanısını geciktirebilmektedir.

PFAPA Belirtileri Nelerdir?

En sık görülen ve hastalığın karakteristik belirtisi ateştir. Hemen her hastada mevcuttur. 

PFABA belirtileri:

• Ateş 3 ile 6 haftada bir tekrarlar, yaklaşık 3 ile 6 gün sürer, 39 derecenin altına inmeyip 41 dereceye kadar ulaşabilir. Hastalar ateş atakları arasında tamamen sağlıklıdır ve hastaların büyüme gelişmeleri normaldir.
• Diğer periyodik ateş sendromlarından farklı olarak bademcik ve ağız mukozasını tutar. Bademciklerin üzerinde zar oluşturan bademcik iltihabı tipik bulgudur, neredeyse her atakta rastlanır.
• Servikal (baş- boyun bölgesinde) bölgede görülen lenfadenopati lenf bezlerindeki şişme durumudur çoğunlukla iki taraflı, elle muayenede hareketli ve ağrılıdır.
• Aftöz stomatit de ise ağızda küçük yüzeyel ülserler mevcuttur ve iz bırakmadan iyileşme gösterir.
• Ataklar sırasında ek olarak bulantı, kusma, titreme öksürük, burun akıntısı, baş ağrısı, kas ağrısı, karın ağrısı, ishal ve döküntü görülebilir.

PFAPA Nedenleri Nelerdir?

Hastalığın henüz kesin sebebi bilinmemektedir. Bildirilen ailesel vakalar olsa da henüz bir genetik sebep kanıtlanmış değildir. 

Sitokin denilen bağışıklık sisteminde etkili maddenin üretiminde bozulma ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda bademcikte normalde bulunan mikroorganizmaların dengesinde bozulma ve antimikrobiyal maddelerin üretiminde azalma, anne sütü alımında azlığın da neden olabileceği gösterilmiştir.  

Hastalığın otoinflamatuar sebepli olduğuna yönelik kanıtlar mevcuttur.  Normalde sağlıklı bir vücut mikroplara karşı savaşan bir bağışıklık sistemine sahiptir, bu sistem aracılığı ile mikroplarla savaşan hücreler ve sitokin denilen maddeler üretilir. 

Otoinflamatuar hastalıklarda bu sistem mikroplara karşı değil vücudun kendi hücrelerine karşı savaşır. 

Vücutta mikrop olmamasına rağmen ataklar sırasında bağışıklık sistemi aktifleşir ve ateş, ağızda yaralar ve boğazda iltihap gelişmesine neden olur. 

Ateş atakları sırasında, vücudumuzu normalde mikroplardan koruyan bağışıklık sistemi aktifleşmektedir. Bu aktifleşme ateş, ağızda ve/veya boğazda iltihaba neden olur

Otoinflamatuar hastalıkları yorgunluk, aşırı egzersiz, soğuk, stres, enfeksiyonlar, aşılama, travma ve hormonal nedenler de tetikleyebilir.

Ayrıca Akdeniz ateşi hastalığında görülen (MEFV) gen varyantları saptanmış ve bu varyantların hastalığın şiddetinde değişim olduğu görülmüştür.

PFAPA Teşhisi

PFAPA tanısı ateş atağı yapan diğer hastalıkların dışlanması ile koyulur. PFAPA’lı hastaların çoğu ilk atakta tanı koyulmadığından bakteriyel veya viral enfeksiyon tanısı alarak tedavi edilir. 

PFAPA tanısı koymak için en az üç atak olması gerekir. Bunun için ayrıntılı bir hasta öyküsü alınır. Sonuçları uzun süre de çıksa da tekrarlayan bakteriyel ya da virüs kaynaklı bademcik iltihabından ayrım için boğaz kültürü alınması önerilir. 

Bu ayrım gereksiz antibiyotik kullanımını önlemede de önem arz eder. Çünkü bu şekilde antibiyotik kullanımı vücutta bu ilaçlara karşı direnç gelişimine, ilerde gelişecek ciddi enfeksiyonlarda tedaviye yanıtta zorluğa neden olur.

Laboratuvar bulguları ataklar arasında normal olup atak sırasında beyaz küre, kırmızı kan hücresi (eritrosit), enfeksiyon belirteci olarak kullanılan eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) ve C reaktif protein (CRP) değerlerinde artış görülür. 

Ateş düşürücü ve antibiyotik tedavisine rağmen şikayetlerinde azalma olmayan ve ateş atakları ile başvuran hastalarda PFAPA sendromundan şüphe duyulmalıdır. Tekrarlayan ateşe neden olan diğer hastalıklar dışlandıktan sonra steroid tedavisi uygulanmasıyla düzelme görülmesi de tanı için bir kriter olarak görülmektedir.

PFAPA Tedavisi

Kesin ve tamamen önleyici bir tedavisi yoktur. Tedavi atakları önlemekten ziyade oluşan atağı kontrol etme amaçlıdır. Tedavisiz izlendiğinde de zaman içinde kendiliğinden düzelme gösterir.

PFAPA’da kortizon kullanımı yaygındır. Atak sırasında uygulanan tek ya da iki doz steroid (kortizon, prednizolon) tedavisine neredeyse tam yanıt alınır. Günümüzde en yaygın kullanılan tedavidir. Ateşin ortaya çıktığı ilk gün steroid tek doz olarak ağızdan verilir. 

Hastaların çok büyük bir kısmında bu tedavi ile 2- 8 saat içinde tablo geriler, ateş düşer ve rahatlama görülür.  Diğer tedavi seçenekleri simetidin (H2 reseptör blokeri) ve bademciklerin alınması ameliyatıdır.

PFAPA tanısı almayıp bakteriyel veya viral enfeksiyona yönelik antibiyotik, asetaminofen ve steroid olmayan yangı giderici ilaç kullanımında şikayetlerde düzelme gözlenmez, bu ilaçlar PFAPA tedavisinde etkisizdir Antibiyotikler, asetaminofen ve steroid olmayan yangı giderici ilaçlar ise tedavide etkisizdir

 İlaç tedavisinde en son basamak olarak otoinflamatuar yanıtı önlemeye yönelik anakinra, rilonacept ve canakinumab gibi yeni interlökin 1 blokerleri de kullanılabilmektedir.

PFAPAda uygulana bir diğer tedavi yöntemi bademciklerin alınması ameliyatıdır. Bademcikler boyun bölgesinde iki taraflı bulunur, mikroorganizmalara karşı  savunmada rol alır. PFAPA’da bu savunma vücuda karşı geliştiğinden bademciklerin alınması bir tedavi yöntemi olarak belirlenmiştir.

Yapılan çalışmalarda steroid tedavisinde %90, tonsillektomi tedavisinde %75 oranında başarı sağlandığı saptanmıştır.

PFAPA Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Genellikle 4-8 yıl içinde kendiliğinden iyileşen PFAPA sendromunda tedavi uygulanmaması halinde atakların sık ve daha uzun süre devam edebileceği bildirilmiştir. Fakat en sonunda yine kendiliğinden iyileşme görülür. 

Bu ataklar uzun süreceği için her ateş durumunda başka bir hastalık (özellikle kalıcı etkiler bırakabileceği için bakteriyel enfeksiyonlar) açısından yeni tahlil ve tetkikler gerekebilir, antibiyotik tedavisi başlanabilir, gereksiz ve yanlış antibiyotik tedavisi de ileride gelişecek enfeksiyonlarda antibiyotik direnci gelişmesine ve tedavi başarısızlığına yol açabilir. 

Çocukların büyüme gelişmesi normal ilerler ve uzun dönemde vücutta gelişen herhangi bir hasar kayıtlı değildir. 

PFAPA İlaçları

Atak sırasında en sık kullanılan ilaç kortizon/prednizolon tedavisidir. Atağın şiddetine göre tek veya iki doz 1-2 mg/kg ölçüsünde ağızdan uygulanır, ateş düşer, çocuk rahatlar. 

Steroidlere, çevreden duyulan yan etkiler nedeniyle aileler tarafından korkuyla yaklaşılsa da bu dozda bir steroid uygulaması büyüme gelişmeye ya da hormonal sistem üzerine zarar vermez, kilo artışı yapmaz.

Steroidin etkili olmadığı hastalıklarda antihistaminik olarak bilinen simetidin gibi H2 reseptör blokörleri kullanılabilir. Simetidin, bağışıklık sisteminde etkili olan supresör T hücreleri denilen hücreler üzerindeki histamin H2 reseptörlerini bloke eder ve diğer savaşçı hücrelerin etkinliğine engel olarak bağışıklık sistemini düzenleyen bir ilaçtır. 

Bazı çalışmalarda atak dışında atakların önlenmesi amacıyla da kullanılabileceği gösterilse de henüz buna yönelik bir kanıt yoktur.

Hastalığın oluşma mekanizması doğrultusunda otoinflamatuar hastalıkların gelişmesinde etkili olan IL1 maddesine yönelik IL1 blokörleri kullanılabilir. Bu ilaçlara anakinra, rilonacept ve canakinumab örnek verilebilir.

PFAPA Ameliyatı

Bademciklerin vücut savunmasında rol alması nedeniyle PFAPA sendromunun nedeni olarak düşünülen  vücudun savunma sisteminin vücudun kendisine saldırmasına yönelik  tonsillektomi yani bademciklerin alınması ameliyatının faydalı olduğuna yönelik çalışmalar mevcuttur.

Bu ameliyat genel anestezi altında yapılır, sadece özel durumlarda lokal anestezi ve sedasyon (hastanın hareketsiz kalmasını sağlayacak şekilde, refleksleri korunarak, derinliği doktor tarafından belirlenen uyku durumudur) ile yapılır. 

Kanama bozukluğu olan hastalarda, hali hazırda tonsilliti bulunanlarda ve 3 yaş altında bu ameliyat önerilmez. Aspirin ve kan sulandırıcı ilaç (antikoagülan) kullanan hastalar ameliyattan bir hafta önce ilaç kullanımını keser, o şekilde ameliyata alınır.

Ameliyattan sonra yetişkinlerde daha sık olmak üzere kanama en sık görülen istenmeyen etkidir. Ameliyat sonrası ilk 10 gün bu açıdan risklidir, ayrıca 2 hafta ağır egzersiz önerilmez. Ameliyat sonrası hafif ateş, boğaz ve kulak ağrısı görülebilir bir hafta içinde giderek azalır.

Hastalar genellikle aynı gün taburcu edilebilse de kolay ulaşım imkânın olmayan hastalar, yetişkin hastalar, ciddi bulantı kusması olan ve ağızdan yeterli beslenemeyen hastalar, ek hastalıkları olan kişilerin bir gece hastanede yatması daha uygundur.

PFAPA için Hangi Doktora Gidilir?

Özellikle beş yaş altı çocuklarda PFAPA sendromunun bileşenleri olan en az 3 kez tekrarlayan ateş, ağızda yara, farenjit, lenf bezinde şişlik olması halinde doktora başvurulmalıdır. 

Konuyla ilgilenen bölümler Çocuk Hastalıkları veya Kulak Burun Boğaz bölümleridir.